第一章　神经外科发展简史

第一节　古代神经外科发展简史

神经外科是一门最年轻的医学学科之一，其真正发展的历史也就一百多年。但是，神经外科的标志性手术——颅骨环钻术却出现在Neolithic时期（新石器时代，以使用磨制石器为标志的人类物质文化发展阶段，距今5000～10000年）。根据历史时间推算，古代神经外科发展经历了史前新石器时代（公元前5000—前3000）、古埃及时代（公元前3000—前500）、古希腊时代（公元前500—公元500）、中世纪时代（公元500—公元1500）四个时期。

一、史前新石器时代

由于在新石器时代没有文献记载，颅骨钻孔手术的目的仍不清楚。在这个时期，地球上尚无人类社会，仅有散在分布的人类部落，还谈不上医学，可能只是出于对神灵的崇拜、迷信。因此，对这种颅骨钻孔的意义，最古老的传说可能是一种宗教仪式：即为了灵魂超脱！传说，史前部落的人认为颅骨限制了人类大脑与神灵的交流，为寻求与神灵沟通的途径，在颅骨上开凿打孔。这种颅骨钻孔术被认为是最古老的神经外科手术，目前在非洲的某些部落仍然存在。

现有考古学证据表明，颅骨环钻术作为人类历史上第一个神经外科手术，最早可以追溯到公元前10000年。早在10000多年前人类就能进行颅骨环钻术实在是一个奇迹！但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。现已证实钻孔的颅骨有骨缘愈合和不能移动的颅骨片，说明当时受术者手术后存活。Julio（胡里奥）对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现，250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据，超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。在活人头上进行颅骨环钻术操作或许是一种治疗手段，推测可能是由于受术者发生头痛或精神变化等已达到难以忍受的程度，才不得不采用这种治疗方法。

中国大汶口文化遗址也考古发现了5000年前的颅骨钻孔化石。在法国考古发现新石器时代的个别颅骨上有生前钻孔的佐证，即在颅孔周围出现骨质增生。此后，在墨西哥、玻利维亚、赤道非洲、英国、德国、瑞士、瑞典均有散在考古发现类似情况，特别是在秘鲁发现了印卡文化时期的大量钻孔头颅。印卡人改进了颅骨钻孔的技术，采用一种称为“Tumi”的青铜刀或一种黑曜岩石片，将颅骨逐步刮薄。有些颅骨上可见到圆形钻孔，有些则似乎有用钻头钻的。印卡人所做的开颅术，似乎用于颅脑外伤、精神障碍、头痛、癫痫或用于驱魔等。最早发现的环钻颅骨标本是在美国秘鲁人海岸南部的墓穴里，考古专家认为该环钻的颅骨标本是大约公元前500年以前的颅骨。从墓穴发现的工具推断，环钻以木制的把手固定黑曜岩，形似三角刀。黑曜岩制成长片状，末端呈尖形，可能是迅速旋转把柄钻孔用的，所钻之孔形成一个环形，用来切割中间大骨片。在Walker（沃克）主编的《神经外科的历史》一书的序言中提到，曾搜集到巴尔干半岛、印度、北非、太平洋岛屿上有过一些治疗性颅骨钻孔的佐证，而且钻孔技术日益改进。

二、古埃及时代

古埃及文明进步的标志之一就是医学，古埃及的医学并不是像原始部落的巫师混合着魔法、植物治疗及邪恶的宗教信仰。

古埃及时期的Imhotep（伊姆霍特普，公元前2600）是埃及第三王朝的宰相，据说是他设计建造了Djoser（左塞尔）的阶梯式金字塔，同时，他也设计了祭祀用的礼仪，他还开创了将死者内脏掏出后再制作木乃伊的先河。他是祭祀、作家、医生、天文家及建筑家。因此，他被称为埃及医圣。

木乃伊的制作，除了心脏以外，其他器官都会被取出，大脑是从鼻孔拿出来的，是用一种黑曜石做成的钩子和锥子作为工具，先从尸体的鼻孔插入锥子，一直插到大脑并将它捣碎，再拿钩子钩出来。Imhotep的经鼻取脑的技术即是现代经鼻蝶手术的雏形。

有着4000年历史的书写在纸草上的古埃及医学文献——Edwin Smith Papyrus（《爱德文·史密斯卷轴》）是迄今为止人类史上第一部医学著作，也是人类保存时间最长的医书。这部最古老的医学文献写在莎草纸上，约抄写于公元前1700年，是一位不知名的古埃及医生的作品。这部古医学文献中记载了公元前3000年的48例头、颈、脊柱损伤病例。文献中不仅史上第一次提到“脑”这个器官，而且还提及脑膜、脊髓及脑脊液等，并记载了降低颅内压的开颅手术，还讲述了最古老的治愈脑外伤的办法。这也是最古老的神经外科医学文献。

这部古文献中还记载着在患者的伤口表面，涂上由蜂蜜和柳树皮（蜂蜜是一种天然的杀菌材料，柳树皮含阿司匹林）调和在一起的混合物，可以加快伤口的愈合过程。还记载着古埃及人将一些腐败的面包屑涂在伤口上也可使伤口快速愈合，后来的抗生素青霉素似乎就是在这个原理上得以发明的。

制作木乃伊的整个过程也让古埃及人对大脑解剖有了初步认识。这部医学文献中清楚地记载着如果伤及一侧大脑，那么与之相对的那一侧身体将会出现瘫痪，还建议医生可以将手指伸入受伤的人的头部以感受头骨的破坏程度和大脑的受损程度。

三、古希腊时代

Hippocrates（希波克拉底，公元前460—前377）（图1-1-1）生活在古希腊文明最辉煌的时期，对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性推动作用，被西方誉为“医学之父”，是西方医学的奠基人。

古希腊医学受到宗教迷信的禁锢，巫师们只会用念咒文、施魔法、进行祈祷的办法为人治病。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人，他一生中写下了大量医学文献，后人将他的这些文献收集整理成为一部医学巨著——《Hippocrates文集》，其中《希波克拉底誓言》（Hippocratic Oath）是当时希波克拉底警诫人类的古希腊职业道德的圣典，迄今仍是现代医生的必修课。

Hippocrates对人类神经外科发展的贡献是他于公元前400年前后写成的《头外伤》一书，书中第一次将头外伤分为6类，即线形骨折、颅骨挫伤、凹陷性骨折、凹痕骨折、远处骨折和颅缝处损伤。书中详细描述了头颅损伤和裂缝等病例，提出了施行手术的方法。他提倡对头外伤使用环钻术进行治疗，用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝，不能在颅缝上钻孔，并认为颅缝处损伤预后较差。

Hippocrates时代的环钻术手术器械主要有4种——普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔，带锯齿的钻可锯除颅骨，探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度，骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术与新石器时代末期相比，手术技术已有了长足的进步。Hippocrates还提倡钻孔时要不时地用水降温。

Hippocrates对神经外科头外伤的认识从颅骨深入到了硬脑膜和脑组织，并认为硬脑膜是保护大脑的重要组织屏障。他不仅最早应用环钻术治疗颅脑外伤，而且对癫痫、先天性脊髓畸形伴肺结核脊髓减压的效果、减轻脊柱脱位的方法、持续性和暂时性面瘫、复合性头痛、视力障碍、呕吐、坐骨神经痛、失语、瞳孔不等大和昏迷等也进行了论述。Hippocrates提出了“癫痫”这个病名，并指出是大脑出了问题，并不是什么“神”病，他的癫痫病因被现代医学认为是正确的，癫痫这个病名，也一直沿用至今。他还发现人在40～60岁最容易发生脑卒中，这也与现在的观点一致。

他还仔细观察了不同脑功能失调伴随的不同体征，如失语、昏迷、呼吸不规则和心律失常、摸索动作、瞳孔不等大、眼肌麻痹等。他认识到头的一侧受打击伴随对侧肢体的抽动或瘫痪，认识到头外伤引起硬脑膜裂伤的患者预后差。他的这些观察曾作为一种理论，指导外科医生工作长达2000多年。

克拉迪亚斯·盖伦（Claudius Galen，129—199）（图1-1-2）是希腊人，出生在古罗马鼎盛时代的安东尼王朝。

这位著名古罗马的希腊医生是人类医学史上的另一个里程碑式人物，是古罗马时期最著名、最有影响的医学家，他被认为是仅次于Hippocrates的第二个医学权威。他一生撰写了超过500部医学文献。他不仅是一名著名的医学家，也是著名的解剖学家。他首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹窿、顶盖、松果体、垂体和脑神经，还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系及部分脑神经的功能。他不仅对大脑、脑神经、脊髓、脑积水和颅脑外伤进行了研究，还对大脑的血管系统进行了详细阐述。因此，大脑大静脉以他的名字命名为Galen静脉。

四、中世纪时代

在中世纪欧亚大陆的几次大规模战争中，头部外伤及其高死亡率促进了神经外科的发展。

Paul（保罗，625—690）（图1-1-3）是古罗马拜占庭时代的医生，是希波克拉底的信徒。他最早研究小儿神经内科并创立了脊髓神经外科。

他写了7卷519章“医学大百科全书”，包罗了当时所有的古希腊医学知识，该书流传数百年，直接影响了后来西医的发展。因此，他被誉为“早期医书之父”。他不仅继承了古希腊的医学，同时也接触和学习了当时已经很发达的阿拉伯医学，搭起古希腊医学转化入阿拉伯医学的桥梁。他把Hippocrates和Galen的古希腊医学引入更现代的阿拉伯医学，对后来的现代西医的前身——阿拉伯医学影响很大。

他不仅撰写专著对颅脑外伤及钻孔术进行描述，而且还研制出钻孔及脊髓手术工具。他对神经外科贡献很多，包括周围神经损伤、脑外伤、脊髓损伤和脑积水。Paul创立了椎板切除术（脊髓减压手术）首次治疗脊髓损伤。所以，人们称Paul是“脊髓手术之父”。

Rogerius（罗杰，1140—1195）（图1-1-4）是意大利医生，著有《外科的实施》著作，为现代外科手术奠定了基础。

他让患者咳嗽或憋气（Valsava动作）来检测是否有外伤性脑脊液鼻漏，他还应用钻颅来治疗癫痫患者。

被称为外科之父的法国医生Guyde Chauliac（盖·肖力克，1300—1368）（图1-1-5）根据受伤的部位和严重程度最早将颅脑外伤分为颅伤和脑伤。

古代神经外科时期，由于科学理论不足与科学技术发展缓慢，因此，这一时期还算不上真正的神经外科。

（刘玉光）