第六节 创伤
一、考纲要求
掌握 创伤的诊断、急救及治疗。
了解 创伤的分类，影响创伤愈合的因素。
二、知识要点
（一）创伤的分类
见表1-6-1。
表1-6-1 按伤情轻重分类
（二）影响创伤愈合的因素
1.局部因素
最常见为伤口感染，其次为损伤范围大、坏死组织多、有异物存留的伤口，局部血液循环障碍和采取的措施不当。
2.全身因素
营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症（如MODS）。
（三）创伤并发症
感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍、创伤后应激障碍。
（四）创伤的诊断
了解受伤史，仔细进行体格检查。
1.初次评估
一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。A（airway）：判断气道是否通畅；B（breathing）：评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸或开放性气胸；C（circulation）：判断有无致命性大出血和失血性休克；D（disability）：评估中枢神经系统有无障碍；E（exposure/environment）：暴露患者身体，以利全面充分评估病情，并评估现场救治环境是否安全；F（fracture）：评估有无骨折。
2.二次评估
可按“CRASHPLAN”检诊程序。即心脏（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊柱（spine）、头部（head）、骨盆（pelvis）、肢体（limbs）、动脉（artery）和神经（nerve）的顺序检查。
（五）创伤的治疗
1.必须优先抢救的急症
主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。
2.常用的急救技术
复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运。
3.常用的止血方法
（1）指压法：
用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。
（2）加压包扎法：
最常用，适应于小动脉和小静脉出血。
（3）填塞法：
用于肌肉、骨骼等渗血。
（4）止血带法：
一般用于四肢大出血，且加压包扎不能止血的情况。
注意事项：①使用止血带时，接触面积要大，避免造成神经损伤；②止血带的位置应靠近伤口的最近端；③紧急时可用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物，禁用细绳索或电线充当止血带；④不必敷扎过紧，以能止住血为度；⑤每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4小时；⑥松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，准备好止血器材，然后再松止血带；⑦因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。
三、例题详解
1.患者，男性，37岁。因“车祸导致多发伤3小时”入院。查体：皮肤苍白，湿冷，腹部略膨隆，血压75/45mmHg，凝血酶原时间25秒，血小板计数80 × 109/L，血肌酐180μmol/L，血钾3.5mmol/L，入院1小时尿量20ml。需要考虑的急需治疗不包括
A.积极扩容同时完善检查，了解出血部位
B.配血、血浆
C.立即透析
D.急诊请多学科会诊
E.做好急诊术前准备
答案解析：C
本题考查创伤急救的基本原则。主要原则是先救命、后治伤，分步骤进行：①把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，检查伤部，迅速评估伤情；②对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；⑤进行确定性治疗，如各种手术等。透析治疗主要针对肾衰竭，不是该患者急需的治疗，故选C。
2.患者，男性，70岁。外伤10小时就诊，以下不影响创伤后的修复过程的是
A.感染
B.高血压
C.使用皮质激素
D.低蛋白血症
E.糖尿病
答案解析：B
本题考查影响创伤愈合的因素。主要有局部和全身两个方面，局部因素中伤口感染是最常见的原因，全身因素主要有营养不良、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素）、免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全）等，故选B。
3.患者，女性，23岁。车祸致伤，伤后查体：体温38.5℃，心率130次/min，呼吸24次/min，血压70/50mmHg。对创伤后发生的休克，急救的首要措施是
A.分级救治
B.及时手术
C.应用抗休克药物
D.止血、补充血容量
E.尽快包扎伤口
答案解析：D
本题考查现场急救常用技术。患者外伤后引起心率加快，血压降低，首先考虑为低血容量性休克。需要呼吸支持、循环支持，积极抗休克，包括保持足够的氧供、建立一条以上静脉通路、快速输血、输液、酌情使用血管活性药物等措施。其中止血和补充血容量是首要措施，故选D。
4.患者，男性，45岁，因“收割玉米被镰刀割伤造成多处浅部切割伤”，未予重视导致伤口感染。以下对感染伤口的处理错误的是
A.感染伤口，一般不予缝合
B.破伤风抗毒素尽量在伤后12小时内注射
C.感染伤口的肉芽组织水肿可用等渗盐水湿敷
D.伤口较大者应及早应用抗菌药物
E.已感染的伤口并非一律使用抗菌药物
答案解析：C
本题考查感染伤口的处理原则。感染伤口的处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促进肉芽组织生长；如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷；如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去，故选C。
5.患者，男性，30岁。左上肢刀伤伴出血30分钟，临时包扎并用止血带止血，应用止血带法连续阻断血流时间一般不超过
A.1/2小时
B.1小时
C.1～2小时
D.2小时
E.4小时
答案解析：B
本题考查止血带的使用。止血带一般使用时间不超过4小时，每隔1小时松开1～2分钟，故选B。
6.患者，男性，35岁。下腹部射钉枪伤2小时，局部肿胀，创口压痛，局部渗血，X线片示一高密度影位于肌肉内，清创术的目的不包括
A.清除失活的组织
B.取出异物
C.清除污染物
D.缝合创口
E.扩大创口，肌腱、神经必须修复
答案解析：E
本题考查清创术原则。清创术目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。包括切除失活组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖，彻底止血，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，如果伤口污染较重或处理时间已超过8～12小时，暂不缝合结扎伤口，24～48小时后伤口仍无明显感染者，可缝合结扎伤口，如伤口已感染，则按感染伤口处理。该患者受伤时间短，无须扩大创口，故选E。
7.患者，男性，45岁。“刀砍伤左腿5小时后”送医院急诊。检查左大腿有8cm长的伤口，尚整齐，内粘较多泥土，处理宜选择
A.冲洗消毒后缝合
B.清创后一期缝合
C.清创后延期缝合
D.清创后不予缝合
E.伤口换药
答案解析：B
本题考查清创术缝合原则。伤口应在伤后6～8小时内行清创术，面颈部血运丰富，可在伤后24小时内行清创缝合术；感染伤口（有脓性分泌物，有明显局部红、肿、热、痛）要敞开引流。该患者受伤5小时就诊，故选B。
8.患者，男性，25岁。建筑工地施工时不慎由6m高处坠落，导致肋骨骨折，血气胸，脾破裂，右股骨粉碎性骨折，根据致伤原因及解剖部位分类，该患者属于
A.多处伤
B.多爆裂伤
C.多发伤
D.复合伤
E.胸腹联合伤
答案解析：C
本题考查多发伤的概念。多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命，故选C。
9.患者，男性，50岁。驾车坠入河中，被救起后送入当地县医院，入院诊断：左胸第4、5、6肋骨骨折，血气胸，左前臂尺桡骨骨折，右大腿股骨中1/3骨折。当即行左胸腔闭式引流，尺桡骨、股骨切开复位内固定术，术后始终左胸部疼痛、呼吸困难，于第3日转入本院。入院检查：体温37℃，心率100次/min，呼吸24次/min，血压120/60mmHg，面色苍白，不能平卧，胸腔闭式引流管不通畅，左胸呼吸运动明显减弱，叩诊呈实音，呼吸音显著降低，上腹部轻压痛。
（1）对该患者首先要做的检查是
A.超声或CT检查
B.X线胸片检查
C.磁共振成像检查
D.胸腔诊断性穿刺
E.胸腔镜检查
答案解析：B
本题考查血气胸的诊断。根据患者病史和临床表现，应首先明确胸腔闭式引流是否堵塞、是否有新增的血气胸、胸腔积液等情况，因此应首先行X线胸片检查，故选B。
（2）影像学检查发现左侧膈肌抬高，其上出现局限性隆起性致密影，该患者诊断首先要考虑
A.闭合性气胸
B.肺炎伴肺不张
C.肺膨胀不全
D.胸腹部联合伤
E.反应性胸腔积液
答案解析：D
本题考查多发伤的诊断。左胸第4、5、6肋骨骨折，易合并脾破裂。外伤后48小时以上出现症状的脾破裂，称为延迟性脾破裂，X线检查提示左侧膈肌抬高，活动受限、左上腹密度增加等表现，对诊断有一定的意义，故选D。
（3）对该患者应采取的治疗措施是
A.保守治疗
B.无明显加重，可持续观察，根据情况变化再做决定
C.病情稳定，在持续严密观察下，择期手术
D.术前准备后紧急开胸手术
E.术前准备后紧急开腹手术
答案解析：E
本题考查外伤性脾破裂的治疗。延迟性脾破裂，出血量很大，患者可迅速发生休克，抢救不及时可致死亡，应立即手术治疗，故选E。
编者：李春生
审校：周 斌