第三节 手术案例分析
案例一
【基本信息】
【诊断信息】
【手术操作信息】
一、知识点回顾
（一）编码相关临床知识点
膀胱全切除术后需做尿路重建，尿路重建的方式主要有两种，分别是尿路转流术和膀胱重建术。尿路转流术是指将尿路直接或间接开口于腹壁或结肠，改变尿液从尿道口正常排出的手术，主要见于膀胱肿瘤的手术治疗中。膀胱重建术是指取一段正常的回肠或结肠，做成储尿囊形成一个新膀胱，再将新膀胱与尿道残端吻合，此种术式保持了正常尿道排尿生理。
（二）ICD-9-CM-3分类知识点
1.膀胱切除术分类于57.4-57.7，分类轴心是切除范围。
57.4 经尿道膀胱组织切除术或破坏术
57.5 膀胱组织其他切除术或破坏术
57.6 部分膀胱切除术
57.7 全部膀胱切除术
膀胱全切除术一定要编码同时进行的尿路转流术或者膀胱重建术。如采用的是分离肠段形成膀胱重建，还需编码肠段分离术。
2.肠段分离术是对正常肠段的切除，目的是用于代替其他空腔器官，分类于45.5肠段分离术，包括：
45.50 肠段分离术NOS
45.51 小肠段分离术
45.52 大肠段分离术
3.尿路转流术与膀胱重建术
（1）尿路转流术分类于56.51-56.79
● 56.51建造皮肤的输尿管-回肠造口术
是指利用一段回肠当做尿路通道，即构建回肠膀胱，其一端接输尿管，另一端在皮肤上做造口，尿液由此排出，患者需长期携带尿袋，此种方式是最常见的尿路转流术。
编码查找过程：
主导词：转流术，尿路的
—泌尿系
——输尿管回肠造口术56.51
● 56.61其他皮肤输尿管吻合口的建造
是指输尿管直接在皮肤上做造口，外接尿袋，此术式不需要建造替代膀胱。
编码查找过程：
主导词：转流术，尿路的
—泌尿系
——输尿管至
———皮肤56.61
● 56.71尿路转流术至肠
输尿管肠吻合术
尿路内转流术NOS
是指膀胱全切除后，输尿管直接吻合到乙状结肠上，尿液从肛门排出。术后患者能自动控制大小便，无须使用尿袋，腹壁没有瘘口；但由于尿粪合流并发症较多。
编码查找过程：
主导词：转流术，尿路的
—泌尿系
——输尿管至
———肠56.71
根据尿液是否从生理腔道排出，尿路转流术又可分为内转流和外转流，外转流：尿液从腹壁瘘口排出，分类于56.51、56.61；内转流：尿液从生理腔道排出，分类于56.71。
（2）膀胱重建术分类于57.87
57.87膀胱重建术
编码查找过程：
主导词：重建术（整形的）
—膀胱57.87
二、手术编码实操
手术记录（部分）
手术名称：腹腔镜下全膀胱切除术+回肠输出道右下腹壁造口。
手术经过：
麻醉满意后，取头低仰卧位，骶尾部垫高，于脐处做一1cm切口，气腹针穿刺进入腹腔，充CO2气压达12mmHg，置入10mm Trocar及腹腔镜，另于左下腹及右下腹取两穿刺点并在各点置入5、10mm Trocar，维持气腹压力15mmHg。分别置入相应腔道操作器械。探查腹腔，肠管推向头侧暴露盆腔，清扫两侧髂淋巴结及其周围组织。于膀胱后壁切开腹膜，沿双侧输精管及精囊平面游离膀胱、膀胱后侧韧带，输尿管游离并切断。切开膀胱侧韧带后达膀胱颈及尿道，游离膀胱前壁，切断两侧盆筋膜和耻骨后筋膜韧带，于盆底游离并切断尿道，至此膀胱完全游离。下腹做一正中切口约5cm，取出膀胱标本，离回盲部约20cm处取回肠约15cm长，以切割吻合器行肠吻合恢复肠道连续性，回肠管近端封闭，将左侧输尿管经腹膜后引入右侧，双输尿管与回肠导管吻合，并分别内置输尿管双J管一根，回肠膀胱右下腹壁造口，输出道行腹膜外化，关闭输出道与侧腹壁的间隙，并完全闭合腹膜切口。仔细检查创面有少量渗血，纱布压迫止血，检查创面无活动性出血，经切口放置负压引流管两根。清点敷料器械无误后缝合切口，黏合伤口，回肠皮肤造瘘口留置引流管一根并接集尿袋。术毕。
（一）手术主要操作步骤
步骤1：置入腹腔镜，探查腹腔，清扫两侧髂淋巴结及其周围组织。
步骤2：游离并切断膀胱周围的筋膜、韧带、尿道、输尿管，完全游离膀胱后切除膀胱。
步骤3：经下腹正中切口取出膀胱，切取15cm回肠，将回肠两断端行端端吻合。
步骤4：将切取的回肠管近端封闭，双侧输尿管与其吻合；远端行回肠腹壁造口，留置引流管并接集尿袋。
步骤5：双侧输尿管内置入双J管。
（二）手术编码步骤
手术1：腹腔镜下髂淋巴结根治性切除术（步骤1）
编码查找过程：
主导词：切除术
—淋巴，淋巴的
——结（单纯）NEC
———髂的
————根治性40.53
核对类目表：40.53髂淋巴结根治性切除术
本案例腹腔镜下髂淋巴结根治性切除术应编码至40.53髂淋巴结根治性切除术。
手术2：腹腔镜下膀胱全切除术（步骤2）
编码查找过程：
主导词：切除术（部分）
—膀胱（部分）（节段的）（经膀胱的）（楔形）
——完全或全部的57.79
核对类目表：57.79其他全部膀胱切除术
本案例腹腔镜下膀胱全切除术应编码至57.79其他全部膀胱切除术。
手术3：回肠部分切除术（小肠段分离术）、回肠端端吻合术（步骤3）
本案例行小肠段分离术。手术步骤3中回肠部分切除是切取了部分正常回肠肠段用于代替膀胱，此种肠部分切除术在ICD手术分类中实际上就是肠段分离术，查看手术卷，本案例回肠部分切除术应编码至45.51小肠段分离术。45.9肠吻合术亚目下的不包括示：肠端对端吻合术省略编码，故本案例回肠端端吻合术省略编码。
编码查找过程：
主导词：分离术
—肠段或带蒂皮瓣
——小的45.51
核对类目表：45.51小肠段分离术
手术4：皮肤的输尿管-回肠造口术（尿路转流术）（步骤4）
本案例手术步骤4是将双侧输尿管与切取的回肠段近端吻合，其远端行回肠腹壁造口，留置引流管并接集尿袋。结合上述尿路重建的分析，此手术即是尿路外转流术56.51。故本案例皮肤的输尿管-回肠造口术应编码至56.51建造皮肤的输尿管-回肠造口术。编码查找步骤见本案例前述分类知识点。
手术5：双侧输尿管双J管插入术（步骤5）
编码查找过程：
主导词：插入
—输尿管支架（经尿道）59.8
核对类目表：59.8输尿管导管插入术
本案例双侧输尿管双J管插入术应编码至59.8输尿管导管插入术。
【案例最终编码】
案例二
【基本信息】
【诊断信息】
【手术操作信息】
一、ICD-9-CM-3分类知识点
卵巢切除术分类于65.2-65.6，分类轴心是切除范围。
65.2 卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术
65.3 单侧卵巢切除术
65.4 单侧输卵管-卵巢切除术
65.5 双侧卵巢切除术
65.6 双侧输卵管-卵巢切除术
二、手术编码实操
手术记录（部分）
手术名称：腹腔镜下右侧卵巢输卵管切除术。
手术经过：
1.麻醉诱导成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，导尿。
2.纵行切开脐孔处皮肤长10mm，此处气腹针穿刺，建立CO2气腹，气腹维持压力10mmHg。置入腹腔镜，分别切开左下腹10mm、左侧腹5mm、右下腹5mm，在腹腔镜监控下，分别用10mm、5mm、5mm穿刺器穿刺进入腹腔，顺利，置入操作器械。
3.腹腔镜探查见：子宫前位，正常大小，右侧卵巢肿瘤呈囊性增大约6cm×5cm×5cm大小，右侧输卵管系膜内见一系膜囊肿，约3cm大小，表面光滑。左侧卵巢约4cm×3cm×2cm大小，外观未见明显异常，与左侧输卵管粘连。
4.分离肠粘连，打开右侧卵巢骨盆漏斗韧带周围腹膜，辨清输尿管走行，生物夹钳夹右卵巢骨盆漏斗韧带，分离右侧附件与周围组织，分离过程中右侧输卵管系膜囊肿破裂，内为淡黄色清亮液体流出，双极电凝离断右卵巢骨盆漏斗韧带，完整切除右侧附件。将右附件装入标本袋后自左下腹穿刺孔拉出标本袋，将之送术中冰冻。术中冰冻结果回示：（右附件）考虑成熟畸胎瘤。松解左侧粘连卵巢和输卵管。
5.反复多次冲洗盆腹腔，常规退镜关腹，可吸收缝线缝合皮肤。术毕。
（一）手术主要操作步骤
步骤1：腹腔镜探查，分离肠粘连
步骤2：分离右侧附件与周围组织，分离过程中右侧输卵管系膜囊肿破裂，双极电凝右卵巢骨盆漏斗韧带，完整切除右侧卵巢和输卵管。
步骤3：松解左侧粘连卵巢和输卵管。
（二）手术编码步骤
手术1：腹腔镜下肠粘连松解术（步骤1）
编码查找过程：
主导词：松解术（解除）
—粘连
——肠
———腹腔镜的54.51
核对类目表：54.51腹腔镜下腹膜粘连松解术
本案例腹腔镜下肠粘连松解术应编码至54.51腹腔镜下腹膜粘连松解术。
手术2：腹腔镜下右侧卵巢和输卵管切除术（步骤2）
编码查找过程：
主导词：输卵管切除术（双侧）（全部）（经阴道）
—单侧（全部）
——伴
———卵巢切除术
————腹腔镜65.41
核对类目表：65.41腹腔镜下单侧输卵管-卵巢切除术
本案例腹腔镜下右侧卵巢和输卵管切除术应编码至65.41腹腔镜下单侧输卵管-卵巢切除术。
手术3：腹腔镜下左侧卵巢输卵管粘连松解术（步骤3）
编码查找过程：
主导词：松解术
—粘连
——输卵管卵巢
———腹腔镜的65.81
核对类目表：65.81腹腔镜下卵巢和输卵管粘连松解术
本案例腹腔镜下左侧卵巢输卵管粘连松解术应编码至65.81腹腔镜下卵巢和输卵管粘连松解术。
【案例最终编码】
案例三
【基本信息】
【诊断信息】
【手术操作信息】
一、知识点回顾
（一）编码相关临床知识点
直肠癌根治性切除术是指整块切除癌肿和足够的切缘、区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜。主要手术方式包括Miles手术、Dixon手术及其衍生术式和Hartmann手术。腹腔镜下的直肠癌根治术具有创伤小、恢复快的优点。
1.腹会阴切除术（Miles手术） Miles于1908年提出的直肠癌根治术，同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫。会阴部需切除肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
2.低位前切除术（Dixon手术） Dixon在1948年提出的直肠癌保肛切除手术，切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少1cm。只要肛门外括约肌和肛提肌未受累，保证环周切缘阴性的前提下，均可行结肠-直肠低位吻合术（Dixon手术）或结肠-肛管超低位吻合［如Parks手术或括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）］，其长期生存率和无复发生存率不劣于腹会阴切除术。
3.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） Hartmann早在1879年提出的直肠癌术式，切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭。由于避免了肛门部操作，手术时间缩短，适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的患者。
（二）ICD-9-CM-3分类知识点
1.腹会阴切除术（Miles手术）分类于48.5腹会阴直肠切除术，分类轴心是手术入路。
48.5 腹会阴直肠切除术
包括：同时伴结肠造口术
48.50 腹会阴直肠切除术
48.51 腹腔镜下腹会阴直肠切除术
48.52 开放性腹会阴直肠切除术
48.59 其他腹会阴直肠切除术
编码查找过程：
主导词：切除术（部分）
—直肠（部分的）NEC
——腹会阴的，NOS 48.50
———腹腔镜的48.51
———开放性48.52
———其他48.59
2.低位前切除术（Dixon手术）分类于48.63其他直肠前切除术。
编码查找过程：
主导词：切除术（部分）
—直肠（部分的）NEC
——前的48.63
3.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）分类于48.62直肠前切除术同时伴结肠造口术。
编码查找过程：
主导词：切除术（部分）
—直肠（部分的）NEC
——前的
———伴肠造口术（同时的）48.62
二、手术编码实操
手术记录（部分）
手术名称：腹腔镜下直肠癌根治术+结肠造口。
手术经过：
1.患者改良膀胱截石位，常规消毒、导尿、铺巾。先于脐上切取小切口，插入气腹针，建立CO2气腹，设定气腹压10mmHg。以一次性Trocar穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。腹腔镜明视下再在右侧中腹部、右下腹部、左中腹部及左下腹各做1个套管针穿刺，供腹腔镜操作。腹腔镜下探查见：盆腔少量淡黄的清亮积液，腹膜未见种植转移结节；肝、脾、胰、胃、小肠及肠系膜未见肿大淋巴结，肿瘤位于腹膜返折下方。
2.显露术区，于乙状结肠系膜右侧根部锐性切开，找到疏松无血管间隙，沿该间隙锐性分离至肠系膜下动脉根部，于根部钳夹后切断血管。向左打开乙状结肠系膜显露肠系膜下静脉，分离静脉后钳夹并切断。注意保护输尿管及生殖血管、髂血管。再将乙状结肠牵拉至右侧，离断乙状结肠与左下腹壁腹膜的粘连，打开左结肠旁沟并进入Toldt间隙，沿该间隙锐性分离，使左右贯穿；注意保护左侧输尿管及髂血管。继续沿Toldt间隙向上游离降结肠，向下至骶前间隙，按TME原则锐性分离骶前间隙至直肠后方低位。再经直肠后方向前锐性分离直肠两侧及前方，打开腹膜返折，将直肠连同系膜完整分离至低位，注意保护精囊腺及前列腺。至此，整个乙状结肠及部分降结肠、直肠中上段已完全游离，腹腔镜下分离操作已能满足手术要求。于肿瘤上方约15cm处以瑞奇切割闭合器+金钉离断肠壁。至此，腹腔下分离结束，暂停气腹。
3.于左侧麦氏点附近，作直径约2cm圆形切口，切开皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，经腹膜外隧道将乙状结肠近侧断端拉出，间断缝合固定肠管于腹-腹外斜肌腱膜-皮肤，行永久性乙状结肠造口。
4.会阴组手术：消毒肛门，荷包缝合关闭肛门口，以双侧坐骨结节、会阴正中线、尾骨尖为界，作一梭形切口，分离皮下及肌肉各层，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，显露肛提肌，结扎肛门动脉，切断肛门尾骨韧带、髂骨尾骨肌，与腹内分离层面汇合后，经会阴切口移出标本，将肛门、直肠和部分乙状结肠切除，创面彻底止血。留置螺旋引流管1根于盆腔经切口近旁引出，抗菌液冲洗伤口，逐层缝合关闭会阴切口。
5.重建气腹，温灭菌水1 000ml冲洗创面及腹腔，吸引器吸尽。仔细检查腹内活动性出血后，清点器械纱布无误后，盆底放置防黏膜。关闭Trocar切口，无菌敷料覆盖保护。术毕。
（一）手术主要操作步骤
步骤1：置入腹腔镜。
步骤2：分离肠系膜、血管等组织，游离乙状结肠、部分降结肠及直肠中上段。
步骤3：于肿瘤上方约15cm处以瑞奇切割闭合器+金钉离断肠壁。
步骤4：于左侧麦氏点附近作直径约2cm圆形切口，将乙状结肠近侧断端拉出，间断缝合固定肠管于腹-腹外斜肌腱膜-皮肤，行永久性乙状结肠造口。
步骤5：消毒肛门，荷包缝合关闭肛门口，以双侧坐骨结节、会阴正中线、尾骨尖为界，作一梭形切口，经会阴切口移出标本，将肛门、直肠和部分乙状结肠切除，经切口于盆腔留置引流管，逐层缝合关闭会阴切口。
（二）手术编码步骤
手术：腹腔镜下腹会阴切除术（Miles手术）（步骤1~5）
本案例直肠癌根治术是在腹腔镜下经腹部和会阴两个入路进行直肠肿瘤切除，切除范围包括直肠、部分乙状结肠、肛管及肛门，并在左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。结合上述直肠癌根治术的分析，本案例手术实际上行的是Miles手术。故本案例腹腔镜下直肠癌根治术应编码至48.51腹腔镜下腹会阴直肠切除术。编码查找步骤见本案例前述分类知识点。
48.5亚目下包括：同时伴结肠造口术、腹内直肠联合切除术、直肠全部切除术。因此，本案例不需再单独编码结肠造口术。
【案例最终编码】
（宋 萍 谢冰珏）