第五节　戊型肝炎流行病学

戊型肝炎（hepatitis E，HE，简称戊肝）是由戊型肝炎病毒（HEV）引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播，常引起暴发或流行。据WHO 2015年7月报道，全世界约1/3人口具有感染HEV的风险，每年约有2 000万人感染HEV，300多万急性戊肝病例，5.66万例死亡与戊肝有关。孕妇戊肝的病死率高达25%。戊肝是急性病毒性肝炎最常见的原因，我国属于戊肝高发区。

一、传染源

戊肝的传染源主要是戊肝患者。戊肝的潜伏期为10～60天，平均40天，比甲肝的潜伏期长。

（一）患者

戊肝患者可分为临床型和亚临床型两类。临床型包括急性黄疸性、急性无黄疸性和重型肝炎，在症状出现前1周就可从患者的粪便中检出HEV，一般在发病后2周传染性消失，这些患者在潜伏期末和急性发病早期传染性最强。亚临床型和隐性感染者也可随粪便排出HEV。戊肝一般不发展为慢性，多数患者于病后4～6周恢复，但若重叠感染其他型肝炎，则病情加重。

（二）动物

戊肝可能是一种人畜共患性传染病。近几年来的研究资料表明，HEV不仅可侵犯人类，而且可在动物中广泛分布和传播。屠宰场工人和猪肉销售者的HEV抗体阳性率明显高于一般人群，提示猪成为人群感染HEV的传染源。此外，在许多其他的动物（如鸡、猴、猫、犬、牛、羊和啮齿类动物）中也发现抗-HEV抗体，且在同一地区分离到的人、猪及其他动物的HEV分离株在基因核苷酸序列上有高度的同源性。HEV的宿主范围、地理分布和动物自然宿主研究均提示，动物自然宿主与人类戊肝有密切的联系。

二、传播途径

戊肝主要通过粪-口途径传播，以饮水污染造成流行居多。

（一）经水传播

戊肝常为水型流行，主要是粪便污染水源所致。戊肝经水传播主要有两种类型：一是暴发流行型，由于水源被一次性污染所引起，可持续几周，流行曲线为单峰型，病例集中在最短和最长潜伏期之间。例如，1955年12月—1956年1月20日，印度新德里由于水源污染引起戊肝暴发流行，约29 000人发病，几乎遍及新德里全邦。另一类型是持续流行型，由于水源被持续性污染所致，可持续几个月或更长时间。如1986年9月—1988年4月，我国新疆南部地区发生水源持续污染所致的戊肝持续流行，共计发病119 280例，死亡707例，其中414名为孕妇，是迄今世界上最大规模的一次戊肝流行。2004年和2013年，苏丹、肯尼亚难民营由粪便污染的水源引起戊肝暴发，孕妇患者的死亡率高达20%。

（二）经食物传播

食物在生产和加工过程中被HEV污染，可导致食物型戊肝暴发。我国已有多起食物型戊肝暴发的报道，多为集体聚餐时吃了被污染的食物引起。1993年北京曾发生二次食物型戊肝暴发：其中一次发生在一家工厂，在该厂食堂用膳的107名工人中，20天内共发生11例戊肝；另一次发生在一所机关，在参加聚餐的600名职工中，9人于聚餐后30～50天内患急性戊肝，可能是处在戊肝潜伏期的炊事员其粪便污染了食物所致。另外，经食物传播也可能是跨种系传播的主要方式。在日本冲绳两家医院的32例散发性戊肝患者中，有25例（78%）曾在发病前2～8周食用未煮熟的猪肝和猪肠。另有报道，从食用鹿肉后发生戊肝的患者中分离到与残余鹿肉中检测出的相同病毒。食源性传播也是散发型戊肝的主要模式。

（三）日常生活接触传播

戊肝也可通过日常生活密切接触传播，主要是戊肝患者粪便污染外环境或日常生活用品所致。戊肝有家庭聚集现象，戊肝患者的家庭成员HEV阳性率高，家庭接触者的二代发病率显著高于一般人群，但接触传播率明显低于甲肝。

（四）垂直传播

HEV感染可通过母婴传播，HEV感染的母亲其新生儿血样或脐带血中可检测出HEV RNA。在阿根廷，母婴传播导致患儿HEV的感染率高达33.3%～50.0%。

（五）输血传播

HEV还可通过输血传播，已有输入戊肝患者捐献的血制品而导致输血后戊肝的报道。献血员中有较高的HEV感染率，静脉内注射吸毒者、血液透析患者抗-HEV阳性率高于一般人群。

三、人群易感性

人对HEV普遍易感，各年龄组均可感染发病。感染HEV后可产生HEV抗体（antibody to hepatitis E virus，anti-HEV，抗-HEV），该抗体具有中和病毒的作用，感染后可获得一定的免疫力，但持续时间短，一般仅1～2年。因此，在HEV呈地方性流行地区，虽然多数人在儿童时期曾感染过HEV，但到青壮年时期，对HEV的免疫力已降至低水平，可再次感染HEV，外来人群戊肝发病率较本地人群高。

四、流行特征

（一）地区分布

戊肝呈世界性分布，主要流行于亚洲、非洲和中美洲的发展中国家。在亚洲，主要流行于印度、尼泊尔、巴基斯坦、阿富汗、缅甸、印度尼西亚、泰国、日本、中国、前苏联中亚地区和黎巴嫩等；在非洲，主要流行于阿尔及利亚、突尼斯、埃塞俄比亚、苏丹、索马里、赞比亚和尼日利亚等；在中美洲主要流行于墨西哥。在美国、英国、法国等发达国家，大部分病例为输入性的，大多为戊肝流行区的旅游或探亲者，但近年也有非输入性戊肝的发生。

我国是戊肝高发病率国家之一。1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查报道，人群抗-HEV流行率平均为17.2%。近年来我国戊肝发病以急性散发病例为主，偶有因食物污染导致的小型暴发。各地报道的HEV感染率有明显的地域差异：南部地区（四川、广西、浙江、江苏等）抗-HEV阳性率最高，达40%左右；中部地区（湖南、湖北、江西、安徽和河南）阳性率约30%，而东北三省及华北地区（北京、天津、内蒙古、河北、山西和山东）阳性率约20%，呈现自南向北逐渐下降趋势。据我国传染病疫情报告，2007—2011年全国累计报道戊肝113 949例，年平均发病率1.72/10万，戊肝发病呈上升趋势。戊肝报告发病率排在全国前五位的省是浙江、安徽、吉林、湖南和江苏。

HEV基因主要分为4型，即HEV-1、HEV-2、HEV-3和HEV-4，各基因型在全球的地理分布有明显的差异。HEV-1主要分布于亚洲和非洲等发展中国家；HEV-2主要分布于墨西哥和非洲；HEV-3在世界各地广泛分布，已经在美国、部分欧洲国家和日本散发的急性戊肝患者和家猪中被分离出；HEV-4主要分布在亚洲一些国家；我国主要为HEV-1和HEV-4，最近分离出HEV-3。HEV-1和HEV-2通常只感染人，而HEV-3和HEV-4可感染人和猪。HEV只有一个血清型。

（二）时间分布

流行性戊肝有较明显的季节性，多见于暴雨与洪水发生后，雨季和夏季是暴发流行的高发季节，但散发性戊肝全年均有发生，无明显季节高峰。随着近年来我国经济的发展和卫生设施的改善，戊肝流行已基本控制，但散发性戊肝仍时有发生。

（三）人群分布

戊肝发病主要在＞15岁人群。2007—2011年，我国戊肝报告发病数中，≥40岁病例占总报告病例数的75.95%，农民、离退休人员分别占总病例数的41.35%和12.51%。青少年戊肝病例多表现为临床型感染，儿童和老年人病例多表现为亚临床和隐性感染。男性发病率高于女性，尤其是戊肝散发性病例。孕妇戊肝发病率和病死率高，妊娠孕妇感染HEV后，常会导致流产、新生儿低体重和死胎。

Ma等调查了甘肃不同民族中的戊肝流行情况，从临夏回族自治州、兰州、临夏广河县、甘南藏族自治州四个地区的回、汉、藏三个民族中采集了2 090人份血清样本中，检测HEV IgG和IgM、HEV 抗原及HEV RNA，结果发现，在回、汉、藏族中抗-HEV IgG的抗体阳性率分别为8.9%、18.7%和32.9%，差异具有统计学意义。可能与接触家畜的机会及肉类（尤其是猪肉）食用量有关。

（蔡琳）