第二节 老化与老龄化

一、老化与长寿

老化是个生物学的概念，而老龄化是社会学的概念。目前，按照世界卫生组织的定义，超过65岁的人群为老龄人群。但是，随着社会发展和社会人均期望寿命与人均期望健康寿命的增加，老龄化的定义也会发生变化。近期世界卫生组织根据现代人的生命状况，提出了人生阶段年龄的新划分：44岁以前为青年，45～59岁为中年，60～74岁为年轻的老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老人。

按照达尔文的进化论，人的老化是个进化过程。考古学证据表明，从新石器时代（约公元前5000年）到启蒙运动时期（约公元1600年），人的平均寿命持续稳定在30～40岁；1500—1900年西欧与美国的平均寿命在35～45岁；1900—1940年美国平均寿命为45～60岁，而在1940—1970年平均寿命为60～70岁，1970—2000年人均预期寿命从70岁提高到了约78岁。

根据相关研究，1929—1931年我国农村人口的平均寿命男性为34.85岁，女性为34.65岁；1935年南京市人口平均预期寿命男性为39.80岁，女性为38.22岁；1950年代初我国城市人口平均寿命在50岁左右；1985年我国居民人口平均寿命已提高到68.9岁（其中男性为67.0岁，女性为71.0岁），比1950年代初增加了近20岁。

根据世界卫生组织的历年世界人口平均寿命的统计，发达国家与发展中国家均表现出人均寿命增加的趋势（表1-1）。

二、人口老龄化

人口老龄化是一种生物学过程导致的社会现象。老年社会群体的存在与发展，实际上是这种社会现象的产物。人口老龄化过程涉及社会的各个方面，同时也影响了老年社会群体的各种社会特征与活动规律。国内将老龄化过程中产生的问题归纳为老有所养、老有所医、老有所依、老有所为、老有所学和老有所乐等社会问题。

1.中国人口老龄化

进入21世纪，中国人口的老龄化进程正在加速发展。根据世界卫生组织2016年发布的《中国老龄化与健康国家评估报告》，1950—2050年中国人口的期望寿命稳步提高（图1-5）。在中国，出生时平均期望寿命已经从1950年的44.6岁上升到2015年的75.3岁，而在2050年有望达到约80岁。重要的是，中国人口老龄化是在未富先老的情况下到来的，其老龄化进程要远远快于很多中低收入和高收入国家。在以后的25年里，中国60岁及以上老年人在全人口中的构成比预计将增加一倍以上，从2010年的12.4%（1.68亿）增长到2040年的28%（4.02亿）。在不远的将来，60岁及以上的中国老年人有望比他们的父辈寿命更长。2013年，中国80岁及以上老年人有2260万；到2050年，该数字有望达到9040万人——成为全球最大的高龄老年人群体。中国女性比男性的寿命更长。1950年中国人出生时的平均期望寿命为44.6岁，到2030年中国女性的出生时平均期望寿命将达到79岁，而男性为76岁。

2.老龄问题社会化

人口老龄化是人的老龄化作用于社会的一种结果，同时又是社会人口发展的必然趋势和优化状态。老龄化作用于社会带来的影响有诸多方面（图1-6）。

（1）由于人的老化等原因，逐渐丧失了为社会提供劳动的能力，这涉及了劳动就业、劳动生产率和劳动人口的关系、对消费市场的影响、对建设计划的影响等。同时，由于老年人群丧失劳动的能力导致收入减少，产生了个人和家庭以及社会供养（赡养）负担，即老有所养的社会供养保障问题。

（2）由于老化、衰弱、失能等原因，老年人群的患病率和健康风险要高于其他人群，社会老年医疗支出成为重大社会负担，即老有所医的社会老年医疗保障。

（3）伴随着老年人群老化和疾病等原因导致的生活能力下降的失能和半失能风险，带来的社会照护负担，即老有所依的社会照护保障。

3.老龄化挑战

目前我国人口老龄化进程面临的巨大挑战是空巢化、失能化、慢病化、失智化等四化现象（图1-7）。我国城市空巢家庭已达到49.7%，农村空巢和类空巢家庭也达到了48.9%，并且这一数字还在持续增长。

2012年全国部分失能和完全失能老年人约有3300万人，其中完全失能老年人约为1080万人。到2015年，我国部分失能和完全失能老年人超过了4000万人，其中完全失能老年人口超过了1200万人。失智化现象更不容乐观，2017年中国现有老年认知症患者598万人，2020年达到了1020万人。我国老年抑郁症的平均患病率为3.86%，抑郁症是导致老年人疾病残疾的第八个常见疾病，是老年人自杀的主要危险因素。

三、老龄化与疾病负担

1.疾病谱变化

疾病一直是危及人类社会健康发展的重要因素。1950年代前，威胁人类健康的主要疾病是天花、麻风病、结核等传染性疾病。随着抗生素和先进医疗技术以及疾病防控公共卫生体系的建立和完善，传染性疾病对人类健康的威胁转为次要原因。但同时，由于全球经济快速发展和社会形态的多元化，特别是全球老龄化时代的到来，带来如快餐、生活节奏快、体力活动减少等生活方式的变化，使得高血压、高血脂、恶性肿瘤等慢性疾病发病率升高，并且取代了传统的传染性疾病，成为威胁人类健康的第一杀手（图1-8）。

2.疾病负担

改革开放以来，随着国民生活水平的普遍提高、医疗卫生体系的逐步完善以及吃多动少等快节奏的现代生活，使得我国的高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病（慢病），已然成为威胁公众的主要疾病负担，慢病已经成为中国的头号健康威胁。每年约1030万各种因素导致的死亡中，慢病所占比例超过80%。此外，慢病在疾病负担中所占比重为68.6%。

在中国，主要慢病包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和肺癌等。这些疾病构成了慢病的主要病种，且这些疾病拥有一些相同的行为学及生物学危险因素。伤残调整寿命年（Disability Adjusted Life Years，DALYs）被视为一个健康寿命年的损失。人口DALYs的总和，或者说疾病总负担是衡量健康现状与理想健康状况（即全人口均可以无病、无残障地生活至高龄）之间的差距的方法。某种疾病或健康状况的DALYs的计算方法是人口中由于早亡所导致的寿命损失年和因健康问题或相关后遗症所损失的健康寿命年之和。

根据2012年世界卫生组织《全球疾病负担》的评估报告，中国45%的人口伤残调整寿命年是由60岁及以上老年人的健康问题所导致的（图1-9）。全球范围内高收入国家的这一比例为49.2%，中低收入国家则为19.9%。

在中国存在的各种健康问题中，造成中国老年人疾病负担的主要健康问题包括以下几点：①脑卒中（3590万DALYs，占60岁及以上老年人疾病总负担的27%）；②恶性肿瘤（3000万DALYs）；③缺血性心脏病（2260万DALYs）；④呼吸系统疾病（1600万DALYs）；⑤糖尿病（560万DALYs）；⑥心理健康状况如抑郁、自杀和阿尔茨海默病等（530万DALYs）；⑦高血压性心脏病（360万DALYs）；⑧跌倒（300万DALYs）。

3.慢性疾病挑战

（1）生活方式与慢病：在过去的20多年里，收入增加、充足的食物供应和食物种类多样化显著降低了营养不良的发生，促进了人们健康水平的提高。与此同时，饮食习惯改变、不健康行为增加以及城市化所带来的污染加剧造成了慢病危险因素的快速增加。在低收入人群和流动人口中，这种增加尤为明显。

食盐摄入过量是最普遍的慢病危险因素。我国居民的食盐摄入水平一直居高不下。中国人的日均食盐摄入量超过了12g，是世界卫生组织推荐每日食盐最高摄入量的两倍。

中国15～69岁的男性公民吸烟率约为54%，位居全球前列。尽管目前女性吸烟率相对较低（约为2.1%），但年轻女性吸烟率正在上升。男性中高吸烟率与受教育程度低（初中以下学历吸烟率约为63.2%，大学及以上学历约为36.8%）和居住区域（农村人口吸烟率约为56.1%，城市约为43.9%）以及东西部地区（西部吸烟率约为60.1%，东部约为39.9%）等因素有关。

目前，尽管中国与膳食相关（如饱和脂肪摄入多、食盐摄入多、蔬菜和水果摄入少、植物油和鱼油摄入少）的高血压、糖尿病、超重（肥胖）和高血脂的患病率相对低于发达国家，但近年来一直在快速上升。据调查，1975—2004年，18岁以上的中国公民的高血压患病率已由7.5%攀升至18.1%。糖尿病的患病率上升速度惊人：1980年代为0.67%，1994年为2.5%，2001年为5.5%，而2007年则达到了9.7%。

1992—2002年，中国人超重和肥胖率分别达到了22.8%和7.1%的水平。据估计，目前有超过2亿中国人为超重或肥胖状态。另外，超重和肥胖在未成年人中的增速也令人关注。中国北方沿海城市地区7～18岁男性和女性未成年人中，超重和肥胖率分别为32.5%和17.6%，这一水平已经达到甚至超过了欧洲国家同龄男性和女性的水平。

身体活动减少导致的日均能量消耗降低、通过快餐食品和富含糖分的软饮料摄入过多的脂肪和能量是造成中国肥胖人群增多的元凶。中国传统饮食中的脂肪含量仅占15%，而糖的含量几乎可以忽略。1982—2002年，中国城市人口饮食中，人均脂肪消耗比重已从25%提高到了35%，而农村人口则由14.3%上升至27.7%。

（2）老年性慢性病：需要特别指出的是，与人口老龄化密切相关的是健康状况和流行病学方面的变化；其中，包括了疾病负担逐渐从妇幼卫生问题和传染性疾病向慢性非传染性疾病转变。与人口老龄化相关的主要问题之一就是慢病疾病负担随之增加。2013年，中国2.02亿老年人口中有超过100万人至少患有一种慢性非传染性疾病。很多人同时患有多种慢性病。

随着人口老龄化程度加剧，与年龄密切相关的疾病如缺血性心脏病、癌症、脑卒中、关节炎和老年痴呆症等慢性非传染性疾病所累及人口的绝对数字将持续增加。这种疾病谱的转换正在逐步加速：2012年，中国60岁及以上人口中有近80%死于上述慢性非传染性疾病（图1-10）。

（3）慢病干预策略：世界卫生组织2005年和2006年相继发布了《预防慢病：一项至关重要的投资》（图1-11）和《艰难的抉择：投资卫生领域，促进经济发展》的报告。2011年世界银行也发布了《创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行》报告，对慢病在世界范围的泛滥提出了警告。这些报告都指出，如果及早采取行动会取得健康和经济以及社会的巨大效果，主要效果如下：①成人健康状况的改善会使工作小时数增加16%，个人收入提高20%；②卫生与健康的进步对经济增长产生正面影响，人口预期寿命每增加10%，人均GDP平均年增长1.1%；③改善基本卫生干预的投资会带来6倍的回报。不采取行动会带来巨大损失；④每年新增1000万慢性病患者；⑤10年损失5580亿美元，8000万人死于慢性病。

（4）人类健康寿命的相关因素：人类疾病的慢病化倾向是现代社会的产物，与生活方式有很大关系，如抽烟、饮酒、脂肪和食盐摄入过多、运动过少等。所以慢病也被称为生活习惯病。世界卫生组织的全球调查报告指出，人类健康寿命的相关因素（图1-12），个人行为与生活方式占60%，遗传基因占15%，生活环境占17%，医疗服务占8%；也就是说，集中一流的设备和人才以及100%的费用只能起到8%的效用。世界卫生组织在1992年的《维多利亚宣言》中提出的健康四大基石，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡，都与人的生活方式有关。因此干预人的生活方式是实现健康的最有效手段。