第二节　烂疔（坏死性筋膜炎和气性坏疽）

皮肉间迅速肿胀疼痛，坏死溃烂，谓之烂疔。有卸肉疔、水疔、烂皮疔、破皮疔等名称。此病临床较为少见，好发于足、股、腰、背、跨、腹等处。发病急骤，发展迅速，溃烂面大，易于走黄，死亡率高为其特点，相当于西医学的坏死性筋膜炎和气性坏疽等。

一、古籍摘要

《诸病源候论·丁疮候》云：“亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状……令人恶寒、四肢强，二日疮便变焦黑色，肿大光起，根脚强，全不得近，酸痛，皆其候也。在手足、头面、骨节间者最急，其余处则可也。毒入腹，则烦闷，恍惚不佳，或如醉，患此者，三二日便死。”

《备急千金要方》云：“烂疔，其状色稍黑，有白斑，疮中溃，溃有脓水流出，疮形大小如匙面。”

《疡科纲要·论外疡清热之剂》云：“足背亦有所谓水疔者，初则红肿蔓延，大热大痛，不一二日，而腐化甚巨。”

《外科集验方》云：“五曰火疔其状如汤火烧灼，疮头黑靥，四边有烟浆，又如赤粟米者，忌火烧烙。”

《证治准绳·疡医》云：“烂疔溃出脓水，大如匙面，色稍黑，有白斑，忌沸汤、热食、烂物。”

《外科集验方》云：“烂疔，其状色稍黑有白斑，疮中溃有脓水流出，疮形大小如匙面，忌沸热食烂物。

二、病因病机

此病多由肌肤破损，或腠理不密，接触潮湿泥土、脏衣等，外染湿热毒邪，邪毒炽盛，旁窜走散，气血凝结，而致皮死筋坏肉腐；或因外伤调治不当，伤口遂合，瘀血郁闭，气血凝滞，加之湿热火毒内蕴，与外因相合，蕴结于皮肉之间而发。如毒入营血，内攻脏腑，则成走黄重证。

三、治疗

（一）辨证论治

此病可分为两个证型：一是偏于火毒炽盛，肌肤出现干性坏死，相当于西医学的坏死性筋膜炎；二是偏于湿毒炽盛，肌肤出现湿性坏疽，相当于西医学的气性坏疽等。

1.火毒炽盛证　可无明显的外伤史。开始皮肤起一暗红色丘疹或斑块，1～2日内迅速蔓延扩大，小若匙面手掌，大者如盘盈尺，宣浮肿胀，平塌散漫，焮热疼痛。数日后大片皮肤由暗红变紫褐，疮面呈现凹陷，外周赤肿，继续蔓延。多伴恶寒发热，头身疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或紧数。血白细胞总数增高，红细胞和血红蛋白显著下降（图6-9～图6-12）。病之初期，毒邪尚在肌表，是治疗的最佳时期，方用凉血败毒汤：当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地黄10g，牡丹皮10g，牛蒡子10g，黄芩10g，黄连10g，栀子10g，甘草10g，连翘20g，蒲公英50g，金银花50g。壮热口渴加石膏，便秘加大黄，持续高热加犀角，惊厥加羚羊角，神昏谵语配服安宫牛黄丸或紫雪丹。若早期延误治疗，毒邪炽盛，毒邪沿筋膜迅速旁窜走散，可波及更大范围。大片皮肤由紫褐变灰黑色坏死塌陷，高热持续，烦躁干哕，神昏谵语，溲赤便秘，舌质红，苔黄糙，脉滑数或洪数（图6-13和图6-14）。此属疔疮毒邪走散，内入营血，客于脏腑。治宜清热解毒，凉血开窍。方用犀角地黄汤加减：犀角粉（冲服，现已禁用）2g，生地黄10g，赤芍10g，牡丹皮10g，黄芩12g，黄连15g，蒲公英100g，金银花100g，连翘30g，板蓝根30g，大黄10g，栀子10g，甘草10g，茵陈30g。配服紫雪丹、安宫牛黄丸。若7～10天热势渐退，肿势渐减，疮肿坏死局限，疮面灰白枯黑，渐与正常肌肤分离、脱落，流稀水少许，新肉渐生，低热，体倦，纳差，自汗，舌质红，苔薄黄，脉沉数（图6-15），证属大毒已去，正气耗伤，宜补气活血，清热解毒。方用四妙散加味：当归30g，黄芪30g，金银花50g，蒲公英30g，连翘15g，陈皮12g，太子参15g，川芎9g，甘草10g。或用顾步汤加减。若病至三候，疮面坏死枯黑，灰白不腐，或软陷无脓，腐而不脱，神疲纳呆，四肢厥冷，形体消瘦，面色㿠白，舌质淡，苔薄白，脉沉弱；或疮面腐肉已尽，新肉不生，光亮如镜，脓水稀薄，久不敛口，五心烦热，低热盗汗，舌质红无苔，脉沉细数（图6-16和图6-17）。为疔毒走黄之证，气血虚弱，非大补不收功。方用人参养荣汤、十全大补汤加减。

2.湿毒炽盛证　多发生在外伤后1～4天。初起患处有沉重紧迫感，继之出现胀裂样疼痛，伤口周围皮肤暗红，肿胀光亮，按之凹陷不能即复，肿势迅速蔓延成片。日后肿痛剧烈，患处皮肤上出现许多含有暗红色分泌物的小水疱，积聚形成数个大水疱，皮色渐转为紫黑色，有浅色死肌，疮面略成凹形，轻压口周皮肤可有捻发音，重按则从溃口溢出浅棕色混浊稀薄脓水，混气泡，气味恶臭异常。血白细胞总数增高，红细胞和血红蛋白显著下降；伤口渗液涂片检查，可见大量革兰阳性粗大杆菌；X线检查可见患肢肌群间有积气阴影。多伴寒战高热，头身疼痛，恶心干哕，烦躁口渴，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉洪数。证属湿热毒盛，燔灼营血。治宜凉血清热，解毒利湿。方用茵陈芩连汤：茵陈100g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，大黄10g，蒲公英50g，连翘15g，泽泻15g。或四物芩连解毒汤加减：当归10g，赤芍10g，生地黄10g，黄连10g，黄芩10g，栀子10g，牛蒡子10g，甘草10g，金银花60g，蒲公英60g，连翘15g，泽泻15g，车前子30g。配服蟾酥丸。若病势较重，邪毒走散，内入营血，客于脏腑，出现高热持续，神昏谵语，烦躁不安等疔疮走黄证候，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤或合清瘟败毒饮加减，配服安宫牛黄丸或紫雪丹（图6-18～图6-22），后期参考火毒烂疔治法。

（二）中医外治

1.早期　外用青黛拔毒散：青黛30g，雄黄30g，枯矾30g，冰片1g，共研极细，每日1次。或葱根水调拔毒散，或金黄散湿敷患处，每日2次。

2.发展期　患处用利刀多处纵行切开排毒，并尽量剪除已坏死的皮肤组织和筋膜，彻底清创，过氧化氢冲洗，掺以五五丹，填塞四黄纱条，敷料覆盖。

3.疔毒走黄期　溃口掺以灵珍散或八宝丹，外敷生肌玉红膏油纱或贴加味太乙膏。

（三）西医西药

坏死性筋膜炎查血白细计数常超过20×109/L以上，而气性坏疽白细胞一般不超15×109/L。二者红细胞计数均迅速降（1～2）×1012/L，血红蛋白减至30%～40%。可大量应用抗生素输液，多次少量输血等支持疗法。

四、预防调护

1.早期实行彻底清创术，切除一切坏死及血液供应不良的组织，清除异物，清创后用过氧化氢纱布充填，不予缝合。

2.增进创伤部位血液循环，及时纠正休克，注意保暖，避免包扎过紧，上止血带时间不可太长。

3.隔离伤病员，用过的敷料应该焚毁，换药用具应彻底灭菌。

4.神志不清的患者，宜用鼻饲法。

5.注射多价气性坏疽抗毒血清，有严重污染的肌肉创伤，受伤后即注射抗产气荚膜梭菌血清1万单位，抗腐败弧菌血清5000单位及抗毒性水肿杆菌血清1.5万单位，伤后超过24小时者，预防注射量应增加3倍，注射前应做血清皮内敏感试验。

6.加强宣传教育，避免赤足劳动，以预防本病的发生。