第一节　萌芽期

中医消化病学的形成渊源已久，早在周代提出的“五行”学说中就以“脾脏”配属于土，“肝脏”配属于木。其意在于以土为万物生长之基，以木为升发条达之本，寓意肝、脾二脏在人体中属至要之脏。在其后的发展过程中，中医消化病学不断进步、完善，逐渐形成具有丰富内容的学说体系，现将历代中医有关脾胃肝胆学说的形成和发展概况，分述如下。

一、春秋战国时期

脾胃肝胆学说起源于春秋战国时代（前770—前221），在我国最早的医学理论经典著作《黄帝内经》中就有记载。《黄帝内经》分《灵枢》《素问》两部分，对脾胃、肝胆系统的形态结构、生理功能、发病机理、证候表现、治则治法，以及防病保健等方面做了较全面而深入的论述，从而为脾胃肝胆学说的形成奠定了理论基础。而《难经》作为与《黄帝内经》并提的中医古籍经典之一，对脾胃肝胆学说做了补充和发挥，使得中医脾胃肝胆学说在萌芽时期得到了进一步丰富。

1.《黄帝内经》

早在《黄帝内经》时期，已经对脾胃的形态结构有了初步认识。《灵枢·经水》已有对人体解剖的明确记载：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而视之。”《灵枢·肠胃》曰：“唇至齿长九分，口广二寸半……肠胃所入至所出，长六丈四寸四分，回曲环反，三十二曲也。”指出了人体从口唇至消化道的解剖结构，包括长度、宽度、周长、重量、容量等。从《黄帝内经》对肠、胃解剖的论述中可以看出，虽然古时的计量单位与现代的单位有所不同，但其相对比例与现代解剖学比例颇为相近，说明《黄帝内经》时期就已经对人体进行了比较广泛而客观的解剖和测量，并制定了人体解剖的标准，为中医的解剖学及针灸定位学发展提供了一定的客观参考。

在生理功能方面，《黄帝内经》指出五脏六腑、四肢百骸之精气均源于脾胃，认识到脾胃是维持人体生命活动的重要器官。如《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·阴阳应象大论》曰：“谷气通于脾。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”这些论述指出了脾主运化的重要作用。人之一身，无非气与血，而气主煦之，血主濡之，相互为用，方能维持人之生命，而其源又与脾胃功能密切相关。《灵枢·刺节真邪》“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，指出先天精气必赖后天胃气资助。《素问·痹论》“卫者，水谷之悍气也”，营行脉中，卫行脉外，其源皆出于脾胃水谷之气所化生。《灵枢·决气》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，提示胃中水谷之清气，借脾运化成血，故称脾胃为气血生化之源；并认为“五脏六腑皆禀气于胃，胃者五脏之本也”“有胃气则生，无胃气则死”“得谷者昌，失谷者亡”，皆说明《黄帝内经》对脾胃之重要作用的认识。而《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃”、《素问·痿论》“脾主身之肌肉”，皆说明脾与四肢肌肉的关系；《素问·阴阳应象大论》“脾在志为思”、《灵枢·本神》“脾藏营，营舍意”、《灵枢·五阅五使》“口唇者，脾之官也”，亦从情志、脾之外候等阐述了脾胃对人体的重要性。

在病因病机方面，《黄帝内经》也做了较深入的论述。《素问·痹论》提出：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·厥论》曰：“酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也。此人必数醉若饱以入房，气聚于脾中不得散，酒气与谷气相搏，热盛于中，故热遍于身，内热而溺赤也。”言其饮食不节，过度饮酒，皆能伤损肠胃而致病。情志方面，《素问·阴阳应象大论》曰“思伤脾”，提示凡情志抑郁、恼怒等皆可致脾胃气机不畅而致病。外感因素方面，《素问·举痛论》提出：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《黄帝内经》又进而指出可因脾胃病证而导致筋骨肌肉与津液的变证，如《素问·太阴阳明论》提出：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”并在《素问·厥论》中提出脾胃病证之危候，曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”《素问·示从容论》也有对脾胃病证危候的描述：“今夫脉浮大虚者，是脾气之外绝，去胃外归阳明也。”综其所述，《黄帝内经》提出凡饮食不节，饮酒过度，房事太过，情志失调，外邪侵袭等皆可导致脾胃系统病证；并以饮食受纳运化失常，津液转输与布散失调，气机郁滞等为其转归，对诸多病证的成因、病机、证候表现等都做了较深入的论述。

在《黄帝内经》中，已经对预防保健有了较深入的认识。《素问·上古天真论》曰“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”，以饮食有节为预防脾胃病证与保健延年的重要方法；再以适其寒温，以避外邪之侵袭，不妄作劳以免伤脾胃之气。治则以《素问·三部九候论》提出的“实则泻之，虚则补之”为其治疗总则，具体治法在《素问·脏气法时论》中有所描述，“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”“脾色黄，宜食咸，大豆豕肉栗藿皆咸”；另外，在《素问·至真要大论》中也概括出脾病之治法，“太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之”。余如下法、吐法等，亦属胃肠重要治法之一。对于与脾胃相关的病证，或其他系病证，亦强调主治或兼治脾胃。如《素问·阴阳应象大论》曰：“精不足者，补之以味。”《素问·脏气法时论》曰：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”《素问·五常政大论》曰：“病有新久，方有大小……谷肉果菜，食养以尽之，无使过之，伤其正也。”强调通过增强脾胃功能，助其饮食之受纳与运化，益其化源而获兼除他病之效。

《黄帝内经》在肝胆脏腑及经脉的形态结构、生理功能、病因病机、病证诊法、治法治则等也有较全面记述，奠定了肝胆病的防治理论与临床实践的基础。

在肝胆及经脉的形态结构上，《黄帝内经》曰：“肝脏为五脏之一，其位居腹中。”《素问·金匮真言论》“腹为阴，阴中之阳，肝”，阐述了由肝脏、胆腑、肝经与胆经所构成的一个与整体密切相关的肝胆系统。《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……夹胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋”“胆足少阳之脉，起于目锐眦……贯膈络肝属胆，循胁里”则是对肝经循行经过的描述。《素问·灵兰秘典论》“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉”以及《素问·六节藏象论》“凡十一脏，取决于胆也”均阐明了肝胆的生理功能。在病因病机上，《黄帝内经》阐明肝胆病之病因主要为外邪所致，情志所伤，肝胆虚实寒热失调。凡外邪、恶血与大怒等因素，皆可致肝血瘀滞，疏泄失调，魂魄失藏，而导致肝胆诸多病证。如《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”《素问·刺热》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛。”在病机方面，《素问·至真要大论》有“诸暴强直，皆属于肝”“诸风掉眩，皆属于肝”之论，将头目眩晕、肢体强直与颤动等诸多病证的成因皆归属于肝。

此外，《黄帝内经》首论肝胆病色，以目黄、小便黄作为诊断黄疸病的主要依据，如《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《黄帝内经》中已具体提出肝胆病证的名称，并记述相关证候。肝脏病证名称有“肝痈、黄疸、肝胀、肝痹、肝疟、肝满、肝风、筋痿、胁痛”等；胆腑病证名称则有“胆胀、胆结、胆痹、呕胆”等。《素问·六元正纪大论》提出“木郁达之”为其治肝之总则。继而《素问·脏气法时论》提出“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”“肝苦急，急食甘以缓之”，为治肝用药之要。对肝胆经脉病证，《灵枢·经脉》提出“为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”为治则。

综观《黄帝内经》所论，该书对中医脾胃肝胆学说的论述，虽散在于诸篇之中，但对于脾胃肝胆系统的形态结构已初具其概，并对其生理功能、病因、证候表现、诊断与治则、预防与转归等诸多方面，均做出了较详细深入的论述，为后世中医消化病学的形成和发展奠定了理论基础。

2.《难经》

《难经》循《黄帝内经》之说，新增脾脏与肛门，肝脏与胆之形态描述，曰：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶……脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意……胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合……肛门重十二两，大八寸，径二寸大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。”其对脾脏的描述与近代之胰腺或脾脏的描述极为相似；并以“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也”将唇与齿概述于消化系统中，并将各分部命名。《难经》对《黄帝内经》中的有关问题做了进一步的注解和发挥，如《难经·十五难》曰：“胃者，水谷之海，主禀四时，皆以胃气为本，是谓四时之变，病死生之要会也。”以此言胃腑之至要，尤强调脾脏在脏腑中的作用。《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中……脾者中州，故其脉在中。”其中首言脾胃之脉定位于关部，上与心肺，下与肝肾均密切相关。

在病证方面，《难经·十六难》提出：“假令得脾脉，其外证面黄善噫，善思，善味；其内证，当脐有动气，按之牢若痛。其病腹胀满，食不消，体重，节痛，怠惰嗜卧，四肢不收，有是者脾也；无是者，非也。”内外相应，症脉结合，以诊断脾胃病证。其对泄泻病之证型描述尤为详尽，如《难经·五十七难》曰：“然泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者，饮食不化，色黄；脾泄者，腹胀满泄注，食即呕吐逆；大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，此五泄之要法也。”此论述开创了后世的泄泻分类法。

在脾胃病的治则与预防方面，《难经·十四难》提出：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”指出脾胃受损者，宜饮食调理、适时养护，并兼论脾胃病证的针灸治疗原则。在预防方面，提出防治脏腑传变，此即“治未病”之论。《难经·七十七难》提出的“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”，为最早的扶脾以御肝邪之说。

《难经》最早描述了肝胆的解剖结构，如在《难经·四十二难》中详述了肝胆的重量及分叶情况。此外，对肝脏病变引起的脾肿大在《难经·五十六难》中也有所述：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已……肺病传于肝，肝当传脾。”

总之，《难经》在《黄帝内经》的基础上对脾胃肝胆系统的形态结构、功能等方面做了进一步的补充和阐发，首次提出“脾脏”的形态观，并最早描述了肝胆的解剖结构，在此基础上确立了关脉主脾胃之说，并详议泄泻之分类与临床表现、治法原则，对脾胃肝胆学说做了进一步的补充和发挥。

二、秦汉时期

脾胃理论最早源于《黄帝内经》《难经》，直至秦汉时期，临证医学取得了突出成就，中医脾胃肝胆病证也有了进一步发展。此时期，张仲景继承《黄帝内经》思想，亦重视脾胃理论，在《伤寒杂病论》中有大量篇幅涉及脾胃肝胆病证相关的论述。

张仲景（150—219）在《黄帝内经》与《难经》的理论基础上，密切结合临证实践，在其所著《伤寒杂病论》中，将脾胃理论具体应用于临证实践，创立了脾胃病证的分类与辨证方法，并记载了大量治疗脾胃病证卓有良效的方药。如桂枝汤用芍药、甘草化阴益气，用生姜、大枣调和营卫，其目的就在于健脾而充盈营卫之气，进而达到补太阳经气以祛邪。又如其创立的温中止泻的理中汤、甘缓止痛的建中汤、清泄胃经实热的白虎汤、泻下的承气汤等，都在脾胃病治疗中有重要的实用价值。《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”指出了五脏之间的相互联系与制约，一脏有病就会影响他脏，因此在治疗过程中应防止疾病传变，并注意脾脏的正气充实。同时提出了“四季脾旺不受邪”的论点，认为脾气旺盛就可以抗邪，进而保证人体的健康。再如《伤寒论》虽然是以治外感为法，但处处照顾脾胃之气。如治少阳证的小柴胡汤，方中用人参、生姜、大枣等药，其目的就是要通过健脾胃而扶正祛邪，以防正气虚而邪入三阴。所以仲景在方中多用参、草以固脾胃而充中气。由此可见，仲景在脾胃学说上的高深理论和独到见解，虽无专立滋补脾胃之方，但却深得《黄帝内经》中的补脾之法，注意保胃气、存津液。

在《金匮要略方论》中，专列“腹满寒疝宿食病脉证”篇。以大柴胡汤、大承气汤，治腹胀不减、大便不畅、心下痛满等胃肠实证；以大黄附子汤，治脾胃虚寒所致便秘；以厚朴三物汤、厚朴七物汤，治腹胀；以乌头桂枝汤、大建中汤、附子粳米汤等，治脾胃虚寒证，腹中冷痛、虚寒呕吐等症；以当归生姜羊肉汤，治虚寒腹痛里急、血虚久病等。在“呕吐哕下利病脉证治”篇中，以半夏泻心汤、黄芩加半夏生姜汤、橘皮竹茹汤等，治寒热内滞，胃中不和所致痞满、干呕、哕逆等症；以吴茱萸汤、四逆汤等，治胃中虚寒，胃气不和，阴寒上逆所致腹痛、干呕、头痛、厥逆等症；以四逆汤、通脉四逆汤等，治里寒外热、下利清谷、虚寒下利等。在“血痹虚劳病脉证并治”篇中，以小建中汤、黄芪建中汤等，治虚劳里急、腹中冷痛、诸虚不足等；以大黄虫丸、薯蓣丸等，以缓中补虚，攻补兼施，治内因脾胃久虚、食少腹满，外而形体消瘦、肌肤甲错、风气百疾等虚实相兼证。在其他篇章中，亦有不少方剂，或兼顾脾胃阳气，或兼顾脾胃阴津，后世脾胃病证，尤以虚寒为主病证的分型与论治及方药的具体应用，都极大地丰富了临证实践的内容。

在中医肝胆学说的形成中，《伤寒论》也起到了重要的奠基作用。它将理论与临床实践相结合，创立了中医临床辨证论治体系。就肝胆病学术发展而言，张仲景创造性地对肝胆病证提出了辨证论治与分类论治的方法，确立了肝胆病辨证论治的基本法则，并总结了大量的治疗方剂，创建了中医肝胆病辨证诊治和理法方药统一的诊疗体系，开创了肝胆病中医治疗的先河。

仲景《伤寒论》对黄疸的病因病机、病证分类及治疗均有较深入论述。如对外感发黄和内伤发黄，提出了“湿热在里”“寒湿在内不解”致使“两阳相熏灼”而发黄；饮食失节而致胃热脾湿，劳役纵欲而致脾肾内伤的病因病机；并分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸及伤寒发黄等不同病证，确定了“诸病黄家，但利其小便”等治疗法则，创制了清热利湿、泄热通腑、和解表里诸法和茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、柴胡汤等名方。从此，黄疸病治疗有法可循，有方可用，理法方药渐臻完备。此外，仲景还结合肝胆病的传变特点提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一防治肝胆病的基本原则。

综观仲景之说，是总结前人经验，结合临证实践探索而创新，在论治外感与内伤病证中，均列脾胃肝胆病证专篇，提出了病证分类方法，创制了卓有成效的方药，极大地丰富了临证实践内容。脾胃肝胆学说发展至此，形成了理法方药全套体系，对后世进一步形成和发展脾胃肝胆学说与疾病防治做出里程碑式的贡献。

（胡玲　余莹）