第二十节　象人综合征（elephant man syndrome）

【病名】

象人综合征（elephant man syndrome），又称Proteus综合征（Proteus syndrome，译名普罗特斯综合征）、Elatto Proteus综合征（Elatto Proteus syndrome）、变形综合征等。

【病理与临床】

1.本病是1983年由Wiedemann命名的一种罕见的先天性赘生性疾病。其临床特征是所有胚层的组织呈进行性、节段样或斑点状过度生长。患病率约十万或百万分之一，迄今已有200余例临床报道，国内及东亚地区（日本和韩国）均有个案报道。其中男性较多，呈散发，无家族史。最著名的病例是1884年Frederick Treves爵士向伦敦皇家病理学会报道的“象人（elephant man）”——英国人约瑟夫.凯里.梅理克（Joseph Carey Merrick），其头面部与全身畸变酷似大象。其病因尚不清楚，可能与AKT1基因（14q32.32-q32.33）致体细胞活化变异有关。AKT1基因属PTEN基因调节系统一部分，PTEN基因是具有双重特异性磷酸酶功能的抑癌基因，其脂质磷酸酶活性降调PKB/AKT信号转导，而AKT1基因参与编码与细胞增殖相关的信号传递通路的磷酸激酶，负责调节细胞增殖和凋亡等过程，它也是一种癌相关基因。本病与Cowden综合征、Bannayan-Riley-Ruvalcab综合征（BRRS）、Proteus样综合征（Proteus-like syndrome）同属PTEN错构瘤样肿瘤综合征（PTEN hamartoma tumor syndrome）。研究发现，与正常细胞相比，源自于患者异常增殖组织的培养细胞内AKT蛋白磷酸化酶活性增加，可导致组织过度生长与肿瘤易感性。

2.Proteus是希腊神话中的一位善于自由变化身形、以逃避抓捕的海神——“海之老人”，本病多变的临床表现特点宛如Proteus。它以细胞的过度镶嵌式生长为特征，表现为全身各部位多样性、非对称性及不均衡性的过度生长。具体表现为：骨化过剰，出现巨大四肢及手足指（趾），颅骨及顔面骨变形，巨大椎体、脊椎畸形，同时合并巨大脊髄及脑组织异常发育等；皮肤过度生长，形成结缔组织痣与表皮痣；结缔组织过度生长，出现血管与淋巴管畸形、瘤样病变，血管过长易出现静脉血栓及继发性肺栓塞，还可出现脂肪瘤样病变及脂肪缺损等。通常畸形在出生时即存在，但不明显，此后持续性进行性发展，并一发而不可收拾，但青春期后逐渐稳定。患者常合并多系统病变，如：肺囊肿、双侧卵巣嚢胞腺瘤、颌下腺单形性腺瘤、肾脏畸形、眼球畸形、肌肉病变及神经精神发育障碍。因多种组织、多系统病变的程度不同，其临床表现千差万别，有的表现四肢异常，有的还合并头面部异常，甚至脊柱畸形等。此外，因面容丑陋，合并严重心理障碍。

3.诊断标准　本病的罕见性与多变性使其诊断极为困难，既往认为它是神经纤维瘤病。目前多采用Biesecker（2006）的诊断标准，该标准是将临床表现分为A、B、C三类：A类（一项）：脑回状结缔组织痣。B类：（三项）：线状表皮痣，非对称性过度生长，双侧卵巣嚢胞腺瘤或颌下腺单位形性腺瘤。C类（四项）：脂肪瘤或局部脂肪组织缺损，血管畸形，肺嚢肿，颜面部畸形。其中，满足A类，或B类满足2项，或C类满足3项，即可诊断。

【麻醉管理】

1.术前管理

本病无特殊治疗，患者常因各种畸形或合并其他外科疾病而多次手术治疗。术前评估时要充分认识到本病是一种复杂的疾病，因为它的罕见、多变及多系统、多种组织参与病变，不同的表现和程度使麻醉管理极具挑战性，应全面、仔细检查与评估。

（1）要注意其病变不仅限于患者外貌，还可累及几乎所有的内脏器官，尤其是可能合并血管畸形、深静脉血栓及肺囊肿、肺大疱等危及生命的病变。

（2）Pennant以“惊人的速度”来形容其病变进行性发展过程，患者会变得越来越畸形。因此，对多次手术者，上一次的手术麻醉经历只能作为重要的参考，但不能依赖！在每一次麻醉前必须重新进行检查评估，尤其是气道、血栓、肺功能等。

（3）患者常合并神经精神发育迟缓或因身体畸形而无有效治疗而出现的严重心理障碍。“象人”梅理克饱受歧视，靠展示自己谋生。在20世纪70～80年代他的故事成了很多戏剧与电影的素材，1980年由大卫.林奇导演、约翰.赫特主演的电影«象人»获得了8项奥斯卡提名。一首“Proteus综合征之歌”道不尽患者的绝望与心酸！歌中唱道：“我是如此的空虚，仿佛在天空中的黑洞里。我看到了月亮，我看到了你的眼睛，你的一部分在这里死去。黑洞般的太阳，挂在天上”。要以科学、同情与怜悯之心对待患者。研究表明，术前良好的心理治疗与精神安抚，不仅可舒缓患者的紧张情绪，还有利于维持麻醉期间血流动力学平稳，并促进术后康复。

2.麻醉管理

目前已有多篇麻醉管理的病例报道，其麻醉管理应注意以下几点：

（1）气道管理：

患者可能面部及牙齿畸形、上腭高拱、淋巴管瘤及颈部活动受限，会厌因过度生长而细长或宽而厚，大部分文献认为本病为困难气道者，可能出现面罩通气困难及气管插管困难。术前应仔细评估，做好充分的准备，Sinha、Pennant及Jung等均推荐用纤维支气管镜引导下经口插管。因鼻腔组织过度增生可造成鼻腔狭窄，经鼻插管应慎重。此外，巨大的头部可能造成颈椎不稳，甚至寰枢关节半脱位，梅理克27岁在床上死亡，其死亡原因尚不清楚，多认为其死于窒息或颈椎脱位。在气管插管与颈静脉穿刺等头颈部操作时应防止继发性颈髓损伤。

（2）深静脉血栓及继发性肺栓塞：

2000年Slavotinek等报道了三例因肺栓塞而猝死的本病患者，患者年龄分别为9、12、17岁。2001年Cohen综述了17例早期死亡的病例，强调了深部静脉血栓与肺栓塞是本病最常见的死亡原因之一。几乎所有在美国国家卫生研究院（NIH）治疗过的患者的都经历过血栓形成的困扰。深静脉血栓形成的主要原因是肢体与血管过度生长、血管变长，此外还可能与血管异常及下肢病变使运动与肌肉活动减少有关，其脱落可引起继发性肺栓塞。Biesecker认为它也是围手术期死亡重要原因，强烈建议所有的患者在手术后用低分子肝素进行抗凝治疗。但要注意抗凝治疗可增加术后出血的风险，应合理使用抗凝剂并密切监测患者的血栓。Biesecker不建议对非手术患者预防性抗凝，因为没有数据来评估这种方法的风险和好处。

（3）呼吸管理：

肺部病变最常见的是肺囊肿、肺大疱、肺气肿、肺不张和纤维化。此外，扁桃体及咽部淋巴组织等增生肥大可发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），Pennant报道了一例患儿术后间歇性上呼吸道阻塞。文献报道，呼吸及相关并发症是本病另一重要死亡原因。因此，加强围手术期呼吸管理十分重要。

（4）椎管内麻醉与区域神经阻滞。

因椎体融合、巨大椎体、脊柱畸形及脊髓过度生长，椎管内穿刺时定位不清、穿刺困难，甚至有损伤脊髓的风险。加上术后常需抗凝治疗，故多不主张行椎管内麻醉。Özgür报道了一例腰麻下安全实施泌尿系结石手术病例，他认为椎管内麻醉血栓栓塞的风险较低，肺部并发症少，对术前影像学检查排除脊柱与脊髓畸形的患者有一定的优势。由于本病临床表现差异极大，临床上应根据患者实际情况选择性实施。同样，由于穿刺部位神经血管解剖学异常的高发生率，应避免区域神经阻滞。但近年来随着超声技术的应用，已使临床麻醉医师能够较熟练地区分血管、神经及其他组织，有助于减少或避免神经及其他组织损伤，提高穿刺成功率。Kingwill报道了一例超声引导下臂丛神经阻滞，成功地用于因右前臂过度生长而行软组织切除术的4岁男孩。

（5）麻醉药的应用：

迄今尚无文献报道本病禁忌的麻醉药及其相关药物。关于它与恶性高热的关系，Pennant等认为它是一种主要由骨骼组织、而非肌肉引起的疾病，因此无发生恶性高热的风险，其他文献均未观察到患者的体温波动。但对合并肌肉疾病者应慎用肌松剂，避免用去极化肌松剂。

（6）全身管理：

前已述及，本病是一个累及全身多器官组织的疾病。除上述之外，患者还可能合并各种血管畸形，其中，尤其是要注意脑动静脉畸形，严重者可引起脑出血。幽门梗阻可致胃排空障碍，麻醉中出现反流误吸，部分患者可能合并肾功能不全、肾性尿崩症等。

（郑利民）

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