第十三节　皮肤松弛综合征（cutis laxa syndrome）

【病名】

皮肤松弛综合征（cutis laxa syndrome），又称全身性皮肤松弛症（generalized dermatochalasis）、原发性弹力纤维病（primary elastosis）、皮肤松解症（dermatolysis）。

【病理与临床】

1.皮肤松弛性疾病分为全身性与局限性，而前者又分为先天性与后天性。本病是先天性全身性皮肤松弛性疾病，它是一种遗传性皮肤先天发育缺陷为主的全身性疾病。其发病机制不明，可能与弹性蛋白分解增加或弹性蛋白合成障碍及铜代谢障碍有关。组织学改变为弹力纤维数量减少，纤维断裂、颗粒化等。

2.其遗传方式分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及性连锁隐性遗传。常染色体显性遗传者可能与弹性蛋白基因（ELN）突变有关，ELN编码弹性纤维的主要成分弹力蛋白；部分常染色体隐性遗传者与fibulin-5（FBLN5）基因突变有关，FBLN5基因突变可影响弹性蛋白的结构；大部分性联遗传者与ATP7A基因突变有关，ATP7A基因编码ATP7A蛋白，是铜离子进行跨膜转运的离子泵，其突变致ATP7A蛋白表达减少或功能障碍，可导致细胞铜转运障碍。

3.根据遗传方式及遗传与病理缺陷，本病分为以下几型：

（1）常染色体显性遗传型：表现为胎儿子宫内发育迟缓，囟门闭合延迟，韧带松弛，通常不合并严重内脏器官异常。

（2）常染色体隐性遗传型：最为严重，常在出生后早期死于肺部并发症。它又分为三型：

Ⅰ型：又称肺气肿型，最常见。特殊面容：眼睑及两颊皮肤下垂，鼻梁宽而低。腹、腿显著皮肤皱襞；常合并肺气肿、肺心病，主动脉瘤、纤维肌性动脉发育不良和狭窄等心血管异常，预后差。

Ⅱ型：又称发育迟缓型。特殊面容：宽囟门、额部隆起、尖颅、“V”型眉、下斜眼。合并生长发育迟缓，智力缺陷，骨骼异常（囟门闭合延迟，运动障碍，韧带松弛，关节脱位，鸡胸，脊柱侧弯，扁平足），腹股沟疝等。

Ⅲ型：又称De Barsy综合征。精神运动迟滞与角膜混浊，文献报道与弹力纤维mRNA低下有关。

（3）性连锁遗传型（枕骨角综合征）：皮肤松弛，骨骼异常，下颌角及锁骨变形，轻度精神发育迟滞，特殊面容（长人中、鹰钩鼻、高前额、瘦脸和宽大的囟门），心血管系统症状包括体位性低血压、颈动脉迂曲及皮肤淤血。其特征性体征是枕骨大孔两侧角状外生骨疣。

4.临床表现　特点为除皮肤松弛外，还可能合并、多发性疝、憩室及肺气肿。临床上要与后述Ehlers-danlos综合征相鉴别。

（1）皮肤：皮肤松弛、乃至形成大的下垂性皱襞。眼睑、面颊颈部松弛和下垂酷似英国寻猎犬Bloodhound（猎犬脸），严重者上睑必须用胶布上提方可视物，下腹部皮肤下垂甚至可将外阴遮盖。它与Ehlers danlos综合征的区别是，皮肤过度伸展、无弹性，牵拉后松开不易还原，且无皮肤脆弱易出血受损等。与弹力纤维假黄瘤的区别是，后者皮肤松弛以颈两侧与皱褶处明显，且有典型的黄疹。

（2）呼吸系统：最主要为肺气肿、肺心病，它是由于肺组织弹性下降所致，是主要死亡原因。它与皮肤病变程度一致。此类患者还易发生气胸、纵隔气肿。咽喉软组织松弛可致呼吸道梗阻、声音低沉、呼吸暂停等。部分患者合并膈疝。

（3）心血管系统：主动脉瘤，颈总动脉与脑动脉屈曲蛇行，肺动脉狭窄，心脏肥大，心功能不全，传导阻滞，大动脉破裂等。肺动脉狭窄为纤维肌性。

（4）消化及泌尿生殖系统：内脏下垂，慢性腹泻、吸收不良、多发性憩室，脐疝，膀胱扩张，先天性肾积水，尿道膀胱憩室，子宫脱垂等。

（5）其他：骨骼异常包括关节亚脱位、囟门宽大和晚闭、鸡胸、髋外翻、管状骨过短、骨盆外生骨疣、脊柱后凸及扁平椎。

【麻醉管理】

1.术前管理

要充分认识到本病病变不仅仅限于皮肤，而是一种全身性疾病，全身结缔组织均可受累。在麻醉前应进行详细的全身检查，尤其应对呼吸及循环功能进行详细的评估。尽管手术是本病的主要治疗手段，很多患者常经过多次整形治疗，但目前有关本病麻醉的临床报道较少。足立与Pandey分别报道了一例在全麻下行疝修补术病例，其中Pandey报道的病例还合并肺动脉狭窄。

2.麻醉管理

（1）气道管理：

患者可能合并颌面部畸形及口腔黏膜松弛、妨碍气管插管视野，可能气管插管困难。同时麻醉诱导时咽喉软组织松弛可致上呼吸道梗阻，面罩麻醉时（非气管插管）更应注意，必要时可插入口咽通气道。此外，要特别注意颈椎韧带松弛可致颈椎不稳，在插管或维持气道时引起颈椎损伤。Aponte推荐用视频喉镜。

（2）呼吸管理：

肺组织弹性下降、脆性增加，为防止人工呼吸时肺气压伤或肺泡破裂而引起气胸，应避免机械通气，尽量保留自主呼吸。需要控制呼吸时，应采用低气道压通气模式。

（3）血流动力学管理：

麻醉中应维持血流动力学平稳，应根据术前检查心血管病变制订相应的循环管理目标，尤其要防止血压急剧变化而造成动脉瘤破裂。如无特殊禁忌，术中应尽量维持血压在正常偏低的水平。

（4）本病无特殊禁忌的麻醉药。

Aponte回顾了1968年到2007年梅奥诊所De Barsy综合征医疗记录，认为临床常用麻醉药对本病是安全的。约10%的患者在麻醉过程中体温升高超过38℃，但并非恶性高热，其体温升高不伴肌肉僵硬、酸中毒或呼气末二氧化碳升高。其原因可能与使用空气加温装置对患者过度加温及体温调节障碍有关，应密切监测体温。

（5）　其他：

由于关节韧带和肌腱松弛、皮下脂肪填充减少，增加了周围神经及肌肉骨骼机械性损伤的风险。在摆放体位时，最好保持在麻醉诱导前患者清醒时最舒适、又不影响手术及麻醉的位置。

（郑利民）

参考文献

[1]HBIBI M，ABOURAZZAK S，IDRISSI M，et al.Cutis laxa syndrome：a case report[J].Pan Afr Med J，2015，20：3.

[2]MORAVA E，GUILLARD M，LEFEBER DJ，et al.Autosomal recessive cutis laxa syndrome revisited[J].Eur J Hum Genet，2009，17：1099-1110.

[3]APONTE EP，SMITH HM，WANEK BJ，et al.Anesthesia considerations for patients with de Barsy syndrome[J].J Clin Anesth，2010，22：499-504.