第三节 多形性红斑（erythema multiforme）
麻醉管理所面临的主要问题
全身皮肤黏膜广泛受损，皮肤黏膜保护
严重者体液与电解质丧失、毒血症、多器官损害及休克
避免用致病药物，禁用巴比妥类
体温调节障碍
可能长期用皮质激素
【病名】
多形性红斑（erythema multiforme），又称多形渗出性红斑（erythema multiforme exudativum）、Baader皮肤口腔炎、Neumann口疮病。
【病理与临床】
1.本病为皮肤急性炎症性疾病，常合并黏膜损害，严重者还合并内脏损害。其病因不明，目前认为可能与抗原抗体变态发应有关，变应原种类很多，包括细菌、病毒和药物等。
2.临床表现分为轻症型和重症型
（1）轻症型：手、足背，四肢伸面等全身出现对称性多发性红斑与丘疹。
（2）重症型：又称Stevans-Johnson综合征、黏膜皮肤眼综合征、多腔口外胚叶糜烂症（ectodemosis erosive pluriorificialis）。与轻症型同样出现全身皮疹，但更为严重，常为大疱、血疱及水肿性红斑，黏膜损害广泛而严重，口腔、鼻、咽、食管、呼吸道、尿道、肛门黏膜及眼广泛累及，发生大片糜烂与坏死，出现严重毒血症症状，患者全身情况严重，短期内进入休克状态。可合并支气管肺炎、消化道出血、关节炎、心肌炎、心包炎、脑水肿及肝肾衰竭。此型最为严重的状态又称中毒性表皮坏死症（toxic epidermal necrolysis），死亡率Stevans-Johnson综合征为5%～15%，中毒性表皮坏死症为20%～70%。
3.治疗 轻症型用抗组胺药、非甾体抗炎药及皮质激素等，重症型还应行输液、抗休克等全身支持治疗。
【麻醉管理】
1.本病可损伤全身各重要组织器官，尤其是重症型，病情凶险，死亡率极高。部分患者因消化道出血或穿孔需急诊手术。术前应对各重要器官的功能及损害情况进行评估，纠正休克与低蛋白血症。尽量明确致病药物，同时要注意治疗用药的副作用并采取相应对策。本病约3～4周后可自然缓解，择期手术应在缓解期进行。术前长期用皮质激素治疗者应行皮质激素替代疗法。
2.关于麻醉用药目前尚无特别禁忌的报道。目前还没有苯二氮类、丙泊酚、吸入麻醉药、麻醉性镇痛药、氯胺酮引起Stevans-Johnson综合征或中毒性表皮坏死症的报道。但有文献报道巴比妥类、苯妥英钠、氯丙嗪、卡马西平、青霉素、四环素、红霉素、阿司匹林等可引起本病，在没有明确具体的致病药之前应避免用上述药物。今村等主张对有本病病史的患者术前应进行药物皮试，其方法是：将拟用的麻醉药稀释1 000倍，前臂内侧皮下注射0.1ml，分别于15分钟、48小时后观察结果，出现直径大于1cm的丘疹为阳性。
3.保护皮肤黏膜非常重要，尽量减少各种有创性操作与插入导管，具体方法见“大疱性表皮松解症”。但与大疱性表皮松解症不同的是，喉罩可用于本病患者。
4.穿刺点部位皮肤病变、有中枢神经症状、休克患者均禁忌椎管内麻醉。而无上述禁忌者椎管内麻醉是安全的，Ahiskalioglu等报道了一例Stevens-Johnson综合征产科患者在腰麻-硬膜外麻醉下剖宫产术。
5.本病患者脏侧胸膜易发生水疱，要注意在全身麻醉或面罩正压通气时有引起气胸的风险。
6.病变部位的皮肤黏膜可丧失大量的水分与电解质，术中要充分输液，维持血流动力学稳定。此外，皮肤病变可致体温调节功能受损，术中应注意维持患者的体温。
（郑利民）
参考文献
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