第9章　痔的手术技巧

痔是最常见的肛肠疾病。痔的近代概念认为，痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。

任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。据我国2000年流行病学分析4801例肛门直肠疾病中，痔就占有3888例（80. 6%）。其中内痔占痔中的64%，外痔占14%，混合痔占22%。据不完全统计痔手术占肛肠外科手术的50%以上。所以痔的手术最多，又是肛门手术中最基本的手术。

痔的分类方法很多，国内外又不同。分类的目的是选择适应的术式。临床上按痔的发生部位的不同，将痔分为内痔、外痔及混合痔三种（图9-1）。

临床上最为多见。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。

1.按病程内痔分为四期

Ⅰ期：排便时带血、滴血或射血，便后出血自行停止，无痔块脱出。

Ⅱ期：常有便血，便时痔块脱出，便后自行还纳。

Ⅲ期：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔块脱出，不能自行还纳，需用手还纳。

Ⅳ期：痔块脱出，不能还纳或还纳后又立即脱出，伴有狭窄、嵌顿。

2.按病理内痔为分三型

（1）血管肿型：痔核表面呈粉红色，状似草莓，易出血，见于内痔早期。

（2）静脉瘤型：痔核表面可见迂曲的静脉团，呈暗红色或紫色，见于中期内痔。

（3）纤维化型：痔核表面呈灰白色，状如皮肤组织，见于晚期内痔，长期脱垂。

3.按发病数目内痔分为单发性和多发性。

4.按发病部位分为原发性母痔和继发性子痔。

齿状线下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。位于齿状线下方，表面为肛管皮肤的覆盖。按性质将外痔分为结缔组织性、静脉曲张性、血栓性、炎性外痔四种类型。其中以血栓性外痔最常见。

内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到第Ⅲ期以上时多形成混合痔。混合痔按发病数目分为单发性、多发性和环形混合痔。

混合痔逐步加重，到绕肛门一周而融合在一起，呈梅花状称环形混合痔（简称环痔）。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿、水肿不能还纳，临床上称为嵌顿痔或绞窄痔（图9-2）。

痔的手术方法繁多，和保守疗法一样有严格适应证和禁忌证，必须严格掌握。目前我国肛肠科医疗队伍是中、西医结合形式，大多数施行中医和中西医结合手术，现将各种术式介绍如下供选择应用。