临床麻醉的主要目的是辅助患者安全度过围术期，而影响手术治疗质量的因素主要有患者自身、麻醉及手术三个方面，选择麻醉方法时需要综合考虑的是手术需要、麻醉方法对患者的影响、手术创伤和失血对患者的影响、患者自身外科疾病和其他合并的内科疾病引起的生理病理改变。一个良好的手术麻醉包括充分的术前准备、正确的麻醉方法选择、满意的术中监测以及整个围术期并发症的防治。综合考虑了以上因素，肛肠科常见麻醉方法可有以下几种选择：

局部麻醉是指根据解剖学神经分布特点，利用局部麻醉药物来暂时阻断神经冲动传导，使这些神经所支配的躯体某一局部产生麻醉作用。狭义的局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞。广义的局部麻醉还包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞、静脉局部麻醉。局麻常需要产生两种效果：施术局部的痛觉及感觉的消失或抑制、局部肌肉的松弛及牵拉反射的减弱。此法常由施术医师自己进行，简便易行，安全系数高，对机体生理功能影响小，且费用低廉，并发症少，门诊手术及部分住院手术最常使用，适用于位置表浅范围局限的小型手术，或者其他麻醉方式不理想时追加局部麻醉，或合并其他疾病不能耐受其他麻醉方式时。但是局麻的局限性也是显而易见的，注射部位不准确常常麻醉效果不理想、麻醉时间局限但又不能持续追加局麻药、肌肉松弛效果往往不理想等。

局麻穿刺部位取决于施术部位，临床常用于位置表浅范围局限的小手术的术前准备及麻醉，多在施术部位周围用局麻药作浸润麻醉。肛门手术局部麻醉一般宜先作肛周皮下菱形浸润麻醉（图6-2），再行深部肌肉松弛麻醉。注意注射时以示指入肛贴近肠壁作引导及定位，以免注射针头穿透肠壁（图6-3）。

常用的局麻药有酯类局麻药如普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类局麻药如利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。

常见不良反应为：①毒性反应：常因用药量过大或单位时间内注射药量过大、麻药误入血管、注药部位血供丰富吸收快、体质虚弱等而引起，故局麻时应掌握所用麻药的用法用量，一次用量不应超过限量，注药前应回抽无血液，根据情况适当减少麻药用量，一旦发生毒性反应应立即停止用药，吸氧及镇定镇静并对症处理。②晕厥：多由于一时性大脑缺血所致，常因恐惧、饥饿、疲劳、全身健康较差以及疼痛、体位不良等因素引起。因此术前应做好检查，问清既往史，并做好患者的思想工作，消除其紧张情绪。③过敏反应：多表现在酯类局麻药（如普鲁卡因），分延迟反应和即刻反应。延迟反应多为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹等；即刻反应是当用极少量的药物后，突然发生惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停而死亡。但两者均不多见。为了预防过敏的发生，术前应详细询问有无酯类局麻药物及其他药物过敏史。值得注意的是，同类局麻药的过敏反应有交叉现象，如对普鲁卡因过敏者，丁卡因也不能使用。对酯类局麻药过敏及过敏体质者，应改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验，或改用其他麻醉方式。

骶管阻滞麻醉（caudal block）为肛肠科最常见的麻醉方式，属硬膜外阻滞的一种，是以骶管裂孔为穿刺进针标志点，将麻醉药品注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，从而起到麻醉作用的一种麻醉方法。由于骶管裂孔的解剖位置正好是针灸学中隶属督脉的腰俞穴的位置，因此临床又称骶麻为腰俞麻。腰俞麻最早是用于术后封闭止痛，后广泛用于各种肛肠手术。其特点是操作简便，安全性高，最适于肛门会阴部手术，但是骶管裂孔在解剖学上变异较多，故可因定位不准或穿刺不顺利而麻醉不理想。

采取侧卧位，双腿尽量屈曲向腹部使骶部突出。穿刺者立于患者背侧，先以中指摸到尾骨尖，从尾骨尖沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，即骶裂孔。骶裂孔中心与髂后上棘连线，呈一等边三角形（图6-4），可作寻找骶裂孔的参考。另外髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位，骶管穿刺时，不得超过此连线。否则有误入蛛网膜下腔发生全脊椎麻醉的危险。在局麻下用20～22号穿刺针垂直刺入皮肤，当刺过骶骨韧带时有阻力消失感，再稍进针即抵达骶管前壁，此时应将针放平，几乎与骶骨轴线平行，继续进针1～4cm即可（图6-5）。用针芯在皮肤外测量深度，使针尖不得超过髂后上棘连线。接上注射器抽吸，如抽出脊脑液则穿刺失败；抽吸有回血也不应注药，以免局麻药中毒。因有简化骶管麻醉，故原始骶管麻醉已很少用。

①1%～2%利多卡因10～20ml，一次用量不超过1. 5%26ml（0. 4g）；②0. 25%～0. 5%布比卡因10～20ml，一次用量不超过0. 25%40ml（0. 1g）。手术时间长者可酌情加0. 1%肾上腺素，每100ml 4～6滴，但高血压及心脏病患者禁用。

骶管内有丰富的马尾神经及静脉丛，因此穿刺时切忌深插或盲目乱刺，以免针尖起切割作用而使这些组织损伤，或者穿破血管导致麻药吸收过多而中毒。如遇患者出现药物毒性反应如烦躁、心慌、头晕、耳鸣等，应立即停止给药，令患者平卧，必要时给氧，数分钟内症状可消失，不需要特殊处理。严重时静脉分次少量注入安定10～20mg，或硫喷妥钠50～100mg。术后不良反应常见为头痛、呕吐、尿潴留等。

简化骶管麻醉是在骶管麻醉的基础上加以改进简化操作而成。因经骶裂孔注药点正是针灸的腰俞穴，又称腰俞麻醉。适用于直肠、肛门和会阴部手术的住院患者。麻药注入在骶管腔内，骶管腔也是硬膜外腔的下部，所以也是低位硬膜外麻醉。因骶管腔已无蛛网膜下腔，故不会误刺而发生麻醉意外，比较安全。麻药注入骶管腔内使骶神经传导阻滞而产生麻醉，术中可完全无痛，还可使括约肌充分松弛，便于手术操作。本法操作简便，安全有效，被肛肠外科医师所普遍采用，是肛门手术常用的麻醉方法。

要弄准骶裂孔的体表定位。寻找骶裂孔方法有三点：①骶裂孔是第5骶椎尚未愈合所形成的裂孔，距尾骨尖4～5cm；②骶裂孔顶端是第4骶椎棘突与左右两个骶骨角三者构成等边三角形；③骶裂孔与两个髂后上棘呈等边三角形（图6-6）。

首先，准确找到骶裂孔同骶管麻醉。然后，以拇指甲在此处压成十字形作标记，经严密消毒后，用20ml针管吸入麻药20～25ml（骶管腔容积为20～30ml），装上7号针头且针头斜面朝向尾骨尖，推药少许作一皮丘，垂直刺向骶裂孔，再通过骶尾韧带进入骶裂孔，此时有落空感，回吸无血，注药无阻力（回吸有血应停注药，若注入血管内易出现虚脱和麻醉中毒，应抽出另行注入）（图6-7）。先缓慢注药5ml，观察无不良应，则可缓慢注射剩余15ml，全部注完后改成坐位，两腿下垂，等10分钟左右，以针尖试刺肛门周围麻木无痛，即出现麻醉平面，此时已生效，则可改为手术体位。

①1%～1. 5%利多卡因20ml；②2%利多卡因10ml；③0. 5%布比卡因10～20ml。上药中可加入0. 1%肾上腺素1～2滴，但高血压和心脏病患者禁用。

（1）骶裂孔畸形或闭锁，骶骨韧带骨化等，常造成穿刺困难或麻醉失败。

（2）穿刺针与皮肤垂直刺入不能向上斜刺以防穿过硬脊膜发生意外。

（3）推药前，一定要反复抽吸有无血液及脑脊液，否则不能推药。

（4）穿刺部位有感染，则不能作骶管麻醉。穿刺针过粗对组织创伤大，且易刺破血管。

（5）必须计算麻药的总量，特别是儿童要按体重千克计算，防止过量中毒。因12岁以下儿童的解剖生理特点，与成人不尽相同，对局麻药敏感而耐受力较差，容易中毒。一旦发生毒性反应，必须立即抢救，否则后果不堪设想，中毒严重者也有抢救无效而死亡的病例报道。所以必须引起重视。

（6）简化骶管麻醉的中毒反应和处理与局麻相同，故不赘述。有的在手术结束后，两下肢或一侧下肢出现腿软无力、麻木，不能直立和行走，故不适于门诊手术病例。

（7）因骶管腔形状不同，约有15%患者骶裂孔和骶管腔变异，常有麻醉不全或无效，必须补加局麻才能完成手术。

鞍区麻醉简称鞍麻，为蛛网膜下腔麻醉的一种，麻醉范围约相当于人骑马时马鞍与人体接触的部分，麻醉平面最低，只阻滞会阴及肛门部的神经传导，是对患者生理影响最轻的脊髓麻醉方法，临床应用于成人肛门会阴部手术麻醉。

操作方法上体位常取坐位，备腰椎穿刺包一个，及1∶1∶1麻醉注射溶液（1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+3%麻黄碱1ml），其余基本上同硬外麻醉，但麻醉药物直接注入蛛网膜下腔，待麻醉平面固定后，根据手术需要，变换体位（图6-8），所用药物根据患者情况及手术所需时间加以选择。起效时间需要3～5分钟，麻醉时效可达2～3小时。

常用布比卡因或利多卡因、普鲁卡因，剂量控制约同于腰俞麻。

局麻药物注入蛛网膜下腔后，随脑脊液移动弥散，麻醉平面不易控制，而且麻醉后常有头痛、尿潴留的并发症发生，所以，现多被硬膜外麻醉及腰俞麻醉代替。

蛛网膜下腔阻滞麻醉（spinal block）又称腰麻，以往也常称为脊麻或脊椎麻醉，属椎管内麻醉的一种，是把麻醉药物通过脊椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的冲动传导而引起相应支配区域的麻醉作用。适用于部分下腹部、盆腔、肛门和会阴部及下肢的手术。

椎管应用解剖由外到内为：皮肤—皮下—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬膜外腔—硬脊膜、蛛网膜—蛛网膜下腔—软膜—脊髓（图6-9）。穿刺时患者应取侧卧位，背部靠手术床边缘，与床面垂直，屈髋屈膝，双手抱膝，头尽量向胸前屈曲，腰背部尽量向后弓出，以使棘突间隙张开，便于穿刺。

穿刺点常取L ₃～L ₄棘突间隙，也可酌情上移或下移一个棘突间隙，定位时可以两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉点为L ₄棘突或L ₃～L ₄棘突间隙。因成人脊髓下端平L ₁下缘或L ₂上缘，新生儿平L ₃下缘。

穿刺方法有直入法和旁入法，直入法穿刺时左手拇指示指两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针于棘突间隙中点，与患者背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失的“落空感”，继续推进常有第二个“落空感”，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔。如果进针较快，常将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空感”。旁入法穿刺时于棘突间隙中点旁开1. 5cm处作局部浸润，穿刺针与皮肤呈75°对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。本法可避开棘上和棘间韧带，特别适合于韧带钙化的老年人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖患者。当针尖进入蛛网膜下腔后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出可旋转针干180°或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向以免损伤骨质。经3～5次穿刺仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。

腰麻中，阻滞平面高于T ₄称为高平面麻醉，T ₄～T ₁₀称为中平面麻醉，达到或低于T ₁₀称为低平面麻醉。麻醉平面的调节：体位调节起十分重要的作用，应在注药后5～10分钟内进行，包括调高低、调侧位；穿刺间隙越高，麻醉平面越高，范围越广；注药速度越快，范围越广，一般1ml/5s；麻药剂量是主要因素。

普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、布比卡因。

术中常见不良反应如血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐等，术后常见不良反应如头痛、尿潴留、化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征等。其中腰麻后头痛为最常见的术后不良反应，其原因主要是低压性头痛，为穿刺时刺破硬脊膜或蛛网膜，脑脊液从穿刺孔漏入硬膜外腔，导致颅内压降低所致。其处理方法可嘱患者平卧休息，必要时用腹带捆紧腹部，严重者可硬膜外腔注入生理盐水、右旋糖酐、5%葡萄糖注射液15～30ml。

硬膜外阻滞麻醉（epidural block）是临床上最常用的麻醉方法之一。常用麻醉药有利多卡因、丁卡因、布比卡因。无高血压时，可加1∶20万肾上腺素，骶管麻醉是硬膜外阻滞麻醉的一种。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种，单次法是穿刺成功后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用，因缺乏可控性、危险系数高，现临床已基本不用。连续法是在单次法的基础上发展而来，通过穿刺针，在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和手术时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，减少麻醉并发症。临床多用于腹部及以下的手术。

患者取侧卧位（图6-10），背部靠手术床边缘，与床面垂直，屈髋屈膝，双手抱膝，头尽量向胸前屈曲，腰背部尽量向后弓出，以使棘突间隙张开，便于穿刺。将18号匀状硬膜外穿刺针依次缓慢刺入，当穿刺针触及黄韧带时，阻力增大，有坚韧感。这时可将针芯取下，接上盛有生理盐水内一小气泡的注射器，推动注射器芯，反复试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，则表示穿刺针已进入硬膜外腔。为了证实穿刺针确在硬膜外腔，必须再作抽吸，无脑脊液抽出，并注入少量空气无阻力感。此时方可插入硬膜外导管，高位穿刺点导管指向头侧，低位穿刺点导管指向尾侧，并将导管各保留于硬膜外腔2. 5～3cm，退出穿刺针后，用胶布将导管固定于背部皮肤，让患者平卧后，注入麻醉药物5ml，观察5分钟，视其有无下肢麻痹，以便排除误入蛛网膜下腔（图6-11）。穿刺位置根据手术对麻醉平面的需要而定，肛肠科手术因可涉及腹部、盆腔及会阴肛门，所以会阴肛门手术一般取L ₄～L ₅棘突间隙，下肢手术一般取L ₃～L ₄棘突间隙，盆腔及下腹手术T ₁₂～L ₂棘突间隙，中腹手术一般取T ₉～T ₁₁棘突间隙，上腹手术一般取T ₈～T ₁₀棘突间隙。

由于硬膜外麻醉注药量比腰麻大3～5倍，故应当严格掌握注药量及方法，一般先予以试验量，即1. 5%～2%利多卡因3～4ml，5～10分钟后观察有无腰麻现象，如无，可给追加量。硬膜外阻滞麻醉与腰麻不同，它是节段性的，影响麻醉平面的主要因素为注药容积越大，扩散越广，麻醉范围越广；穿刺间隙的高低也决定了麻醉上下平面的高低；导管插入的方向也决定了药液向颈胸段扩散还是向腰骶段扩散；同样药量情况下，一次注完产生的麻醉范围也较分次注药的范围广；药液浓度、注药速度、患者体位、患者体质等也均对麻醉平面的形成有影响。

利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因等。

全脊髓麻醉是硬膜外阻滞麻醉的一种严重并发症，多为硬膜外阻滞或骶麻时针尖刺入蛛网膜下腔而未发现，麻药大部分或全部注入蛛网膜下腔所致。其临床表现为呼吸肌麻痹导致呼吸困难，甚至数分钟内呼吸停止，血管扩张引起血压下降甚至心搏停止。急救处理原则为：立即人工通气、维持呼吸及循环功能。

腰硬联合阻滞麻醉（combined spinal epidural analgesia，CSEA），简称双阻滞麻醉，是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，将硬膜外间隙阻滞与腰麻结合在一起的麻醉方法，又称椎管内复合麻醉。CSEA显效快、可靠性高、用药量少、麻醉阻滞完善、毒性作用小和硬膜外阻滞的时间可控等优点，使麻醉和镇痛时在技术和麻醉药品的选择上，具有较大的灵活性。缺点是操作技术要求高；需要专用的穿刺针，偶有硬膜外间隙药物或硬膜外导管自脊麻针孔进入蛛网膜下隙的可能；平面较一般硬膜外阻滞广泛。主要适用于脐以下部位的手术，或保留导管可作术后镇痛。临床最常用25G笔尖式脊麻针单间隙穿刺。该法又分为单导管和双导管两种。

取腰 _2～3或腰 _3～4棘突间隙。用制式（目前常用为美国B- D公司生产的17G～18G Weiss硬膜外针和25～27G Whitacre笔尖式脊麻针。脊麻针比硬膜外针长12mm。用于CSEA的制式硬膜外针尚有带背孔的Touhy针）或自制脊麻-硬膜外联合穿刺针先做硬膜外穿刺，达硬膜间隙后，将腰穿针缓慢通过硬膜外针内腔（及背孔）穿刺至蛛网膜下隙，间脑脊液回流通畅后，注入重比重局麻药1. 5～2. 5ml（常用0. 5%布比卡因或1∶1∶1丁卡因液），退出腰穿针，根据手术需要向头或尾端置入硬膜外导管，退针固定导管平卧后调整阻滞平面达到手术要求。如平面未达到手术要求时，可经硬膜外导管给局麻药2ml/次，至平面升至要求为止。

（1）脊麻针长须超过硬膜外针尖1cm稍多，以刺破硬脊膜。针尖以笔尖式为佳，其对硬脊膜纤维为分离而非切割，较切割式脊麻针穿刺后头痛率明显降低。

（2）为避免脊麻针尖折断，退针遇阻力时应连硬膜外针一起拔，或旋转180°再试拔，勿强行拔出。

（3）若脊麻针推进几次均不见脑脊液流出，可重新行硬膜外间隙穿刺。

（4）一次脊麻穿刺，硬膜外导管极少能进入脊麻针在硬膜上留下的针孔，但若反复穿刺，该可能性增大。如硬膜外针穿破硬脊膜又退至硬膜外间隙，则导管进入针孔的可能性很大。

（5）为判断硬膜外导管位置的正确性，除注药前回抽外，可在脊麻平面固定后，硬膜外间隙注入等比重2%利多卡因1. 5ml，观察阻滞平面的改变。如果导管在硬膜外间隙，平面最多升高两个阶段，若出现更高平面的阻滞，应疑有误入蛛网膜下隙的可能。

（6）脊麻给药后，硬膜外间隙容积变小压力升高，相对小量的局麻药，可出现较大范围的阻滞。

现有的局麻药几乎都存在神经毒性问题，低浓度局麻药也不能完全避免神经毒性，为确保麻醉安全，进行CSEA时掌握以下原则：

（1）尽量应用低浓度的局麻药；

（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2. 5%；

（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间；

（4）对关节镜手术、截石位和门诊患者不主张选用利多卡因；

（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以便安全；

（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；

（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。

用18G Weiss硬膜外针穿刺成功后，同单导管脊麻一样行脊麻穿刺并置入微细导管于蛛网膜下隙，退出腰穿针，再通过硬膜外穿刺针置入一20G硬膜外导管于硬膜外间隙，拔去硬膜外穿刺针，两管分别加以固定。

先经硬膜外导管给试验量，5分钟后测试该管的位置正确，再分次小量给药进行脊麻诱导，脊麻阻滞不完善，可经硬膜外间隙补充局麻药。此法与单管法相比：脊麻分次小量给药故更安全，且术中可经任意一导管追加麻药。判断硬膜外导管位置的程序在先，更为方便，腰穿针孔有导管占据，操作中无硬膜外导管或药物进入蛛网膜下隙之虑。缺点是操作技术难度更大。

腰硬膜联合阻滞麻醉是一种实用性较强的麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻的双重优点，扬长避短。起效迅速、镇痛效果确切、肌松效果好、局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低，且可保留硬外导管，延长麻醉时间和用于术后镇痛的优点。

针刺麻醉是以中医学传统针灸理论为指导，在人体的某些穴位或特定部位用针刺刺激，产生提高机体痛阈和调节人体生理功能变化等功效，从而达到镇痛效果。但临床实践证明，单一针刺麻醉效果并不理想。因此，针麻多用于与其他麻醉药物复合使用以减少麻药用量及提高麻醉效果的作用。临床常用的方法有针刺与局麻复合、针刺与硬膜外阻滞复合、针刺与全麻复合等，实践表明，针麻对于术后镇痛的处理效果也比较可靠，所以现多称为针刺辅助麻醉。针麻首先根据情况，结合脏腑经络理论进行选穴，再以针灸手法针刺运针，或者配合使用电刺激或穴位注射等。针刺麻醉不良反应出现较少，常见的为眩晕等，一旦出现可按照针灸学晕针办法处理。

全身麻醉包括静脉全麻、吸入全麻及静脉-吸入复合全麻。静脉全麻是将一种或几种静脉全麻药物经过静脉注入，通过血液循环作用于CNS而产生全身麻醉的方法。其给药方式可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。单次给药法多用于麻醉诱导和短小手术，预定药物一次性注入以迅速达到适宜的麻醉深度。分次给药法是先使用一定剂量的静脉麻醉药，达到适当麻醉深度和麻醉效果后，再根据手术需要及患者反应分次追加麻药，以维持一定的麻醉深度，达到满意的麻醉效果，常用于大手术或耗时长的手术。持续给药法是患者在麻醉诱导后采用不同的速度连续滴入或者泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。常用药物有丙泊酚、氯胺酮、硫喷妥钠、咪达唑仑、依托咪酯等。吸入全麻是用挥发性麻药或气体性麻药经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉方法。一般吸入麻醉药在体内代谢分解少，大部分以原型经肺脏呼出体外，因此，吸入麻醉具有较高的可控性、安全性及有效性。常用药物有异氟烷、七氟烷、恩氟烷、氧化亚氮等。复合麻醉是在对患者同时或先后实施静脉全麻或吸入全麻或辅以其他全身麻醉，临床根据具体情况不同，掌握不同麻醉方法的优缺点、不同麻醉方法协同使用及不同麻醉药物协同使用的优缺点等，来具体选择复合麻醉方法及麻醉药物。最常用的复合麻醉方法是静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或者静脉吸入复合麻醉来麻醉维持。常用药物及不良反应同前。