肛肠动力学检查，是近40年来新兴起来的检查技术。是一门融力学、应用解剖学、神经生理学、生态学等多门学科为一体的研究肛肠功能及其相关疾病的一门学科。亦即所谓的肛管直肠功能检查法。是在运动状态下的功能进行定性、定量观察。能指导临床诊断、治疗以及评价手术前后肛管直肠功能。常用的检测手段有肛管直肠压力测定、结肠运输试验检查、排粪造影、盆底肌电图、肛管腔内超声检查。有些检测仪器价值昂贵，一般医院没有这种设备，不能常规应用。但了解这些检查的机制、方法、注意事项及其临床意义，对肛肠动力学改变性疾病的诊断有着重要的参考价值。

肛管内外括约肌是构成肛管压力的基础。在静息状态下，80%的肛管压力是由内括约肌张力形成的，20%是由外括约肌张力形成的。在主动收缩肛门括约肌的情况下，肛管压力显著提高，其压力主要由外括约肌收缩所形成的。因此在静息及收缩状态下测定肛管压力，可了解内外括约肌的功能。

肛管直肠压力测定仪器很多，但原理相同，均由测压导管、压力换能器、前置放大器及记录仪四部分组成。测压导管分充液式和充气式，以小直径、充液式、多导、单气囊导管为常用。压力换能器是把测得的压力信号转换为电信号。因换能器输出的电信号较小，要通过前置放大器进行放大，并通过计算机显示数字及分析处理。

排净大小便，以免肠中有便影响检查。不要进行指诊、镜检及灌肠，以免干扰括约肌功能及直肠黏膜影响检查结果。事先调试好仪器、准备消毒手套、注射器、石蜡油、卫生纸等。

（1）肛管静息压、肛管收缩压及肛管高压区长度测定：患者左侧卧位，将带气体的测压导管用石蜡油滑润后，从肛管测压孔进入达6cm，采用控制法测定，每隔1cm分别测定距肛缘6～1cm各点压力。肛管静息压为受检者在安静状态下测得的肛管内各点压力的最大值。肛管收缩压为尽力收缩肛门时所测得的肛管内各点压力。静息下的各点压力中，与邻近数值相比、压力增加达50%以上的区域为肛管高压区，其长度即为肛管高压区长度。

（2）直肠肛管抑制反射（RAIR）：指扩张直肠时，内括约肌反射性松弛，导致内压力迅速下降。正常情况下，向连接气体的导管快速注入空气50～60ml，出现短暂的压力升高后，肛管压力明显下降，呈陡峭状，然后缓慢回升至原水平。出现上述变化，则称为直肠肛管抑制反射存在。

（3）直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定：向气体内缓慢注入生理盐水，当患者出现直肠内有异样感觉时，注入液体量即为直肠感觉容量（Vs），同时记录下此时直肠内压（P ₁）。继续向气体内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫不能耐受时，注入液体量即为直肠最大容量（Vmax），同样记录下此时的直肠内压（P ₂）。直肠顺应性是指在单位压力作用下直肠顺应扩张的能力，故直肠顺应性（C）可按以下公式计算：

（1）正常参考值，由于目前国际上尚缺乏统一肛管直肠测压仪器设备及方法，故各单位参考值有所不同，同时还应根据患者具体情况综合分析，不能孤立地根据数值去判断，肛管直肠压各正常参考值见表3- 1。

（2）肛管直肠测压的临床意义

1）先天性巨结肠症：测量时直肠肛管抑制反射消失，据此可诊断该病。

2）肛门失禁：肛管静息压和收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失。直肠肛管抑制反射消失者，可致大便失禁。若仍有直肠肛管抑制反射者，不会引起失禁。对肛门失禁者行括约肌修补术或成形术者，手术前后作肛管测压，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为判定疗效提供客观依据。

3）习惯性便秘：可见直肠肛管抑制反射的阈值增大，敏感性降低。引起肛管及直肠静息压增高，肛管变长，耻骨直肠肌紧张。

4）痔：桥本等报道Ⅰ期、Ⅱ期内痔肛管静息压与正常人无明显差别，Ⅲ期内痔肛管静息压明显下降，可平均下降22. 4cmH ₂O，手术后可基本恢复正常。

5）肛裂：Hancock报道肛裂患者肛管静息压明显高于正常人，肛裂为（130±43）cmH ₂O，正常人为（88±34）cmH ₂O，高差42cmH ₂O，同时肛管收缩波可有明显增强，治愈后可恢复正常。如术前肛管测压、对静息压明显升高者行内括约肌切断术，疗效较好，否则效果不佳。

6）肛瘘：肛瘘术前压力与正常人无明显差别，手术切断内、外括约肌及耻骨直肠肌后，可见肛管收缩压降低，直肠肛管抑制反射减弱，肛门失禁。

7）其他：肛管直肠周围有刺激性病变，如括约肌间脓肿等可引起肛管静息压升高；直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝，巨直肠者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加；直肠炎症、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。肛管直肠测压还可以对术前病情及术后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。

结肠运输试验是目前诊断结肠慢运输型便秘的重要方法，测定结肠运输功能的方法有：不透光标志物追踪法及放射性核素闪烁扫描法。后者因需特殊设备，患者暴露于核素等，使用受到一定的限制。而前者以其简单、易行、廉价、无创性、安全、可靠，不需要特殊设备等优点，得到广泛的应用，现作一介绍。

正常成人结肠顺行推进速度约为8cm/h，逆行速度约为3cm/h，每小时净推进距离约5cm。结肠推进速度可受诸多因素影响。如进餐后进行速度可高达14cm/h，但逆行速度不变；肌注某些拟副交感药物后，净推进速度可高达20cm/h，而一些便秘者其净推进速度可慢至1cm/h。不透光标志物追踪法，就是通过口服不透X线的标志物，使其混合于肠内容物中，在比较接近生理的条件下，摄片观察结肠运动情况。尽管结肠运输时间反映的是结肠壁神经肌肉功能状态，但一次口服20粒不透光标志物后不是20粒同时到达盲肠，标志物在结肠内的运动不是以集团式推进，这是由于标志物从口到盲肠的运行时间受进餐时间、食物成分，胃排空功能及小肠运输功能等因素影响，只能了解结肠运动总体轮廓，不能完全反映结肠各段的功能状态。为保证结果的准确可靠，标志物不能过重、应与食糜或粪便比重相似，且显示清楚，不吸收、无毒、无刺激。目前国内外已有商品化标志物供应。

从检查前3天起，停用一切可能影响消化道功能的药物，按一定标准给予饮食（每日含14g左右纤维），保持正常生活习惯不作特殊改变。因检查期间不能用泻药，也不能灌肠，对那些已有多日未能排便，估计难以继续坚持完成检查者，待便后再按要求准备。因黄体期肠道转运变慢，故育龄妇女应避开黄体期检查。当日早餐后，吞服装有20个不透X线标志物胶体，于服后第5天和第7天各拍腹部平片1张。读片法从胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线，将大肠分为右侧结肠区，左侧结肠区、直肠乙状结肠区3个区域，通过这3个区域来描述标志物位置。标志物影易与脊柱、髂骨重叠，须仔细寻找，有时结肠、肝、脾曲位置较高，未能全部显示在X线片上，应予注意!

正常成人在口服标志物后，8小时内所有标志物即可进入右半结肠，然后潴留于右半结肠达38小时，左半结肠37小时，直乙状结肠34小时，正常参考值是口服标志物后第5天至少排出标志物的80%（16粒）第7天全部排出。

结肠运输试验是诊断结肠慢运输型（结肠无力型）便秘的首选检查方法（图3-18）。可鉴别结肠慢运输型和出口梗阻型便秘。前者不能轻易手术，严格掌握手术适应证，后者应根据排粪造影结果选择适宜的手术方式。除标志物通过时间延长外，根据标志物分布特点便秘可分4型：①结肠慢运输型：标志物弥漫性分布于全结肠；②出口梗阻型：标志物聚集在直肠乙状结肠交界处。此型多见，常见于巨结肠、直肠感觉功能下降及盆底失弛缓综合征；③左结肠缓慢型：标志物聚集在左结肠乙状结肠区，可能为左结肠推进无力或继发于出口梗阻；④右结肠缓慢型，标志物聚集于右结肠，此型少见。

是通过向患者直肠内注入造影剂，对患者“排便”时肛管直肠进行动、静态结合观察的检查方法。能显示肛管直肠的功能性和器质性病变，为便秘的诊断、治疗提供依据。此法先由Broden（1968）用于小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。20世纪70年代后期才应用于临床。我国于20世纪80年代中期由卢任华等开展临床应用研究，并制订了相应的标准。

向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排，排空后直肠肛管形态及黏膜像变化，借以了解排粪过程中直肠肛管等排便出口处有无功能和器质性病变。

排粪造影用坐桶很重要，是取得优质影像的关键因素之一。桶壁要求与臀部组织的透X线性相近，否则拍摄的X线片中盆底组织结构与盆腔中的结构由于厚度相差太大而不能同时显示（盆底肛管部分太黑，曝光过度而不能分辨；或者盆腔部分肠管太白，曝光不足而显示不清），从而大部分测量无法进行；桶身须能升降旋转以便从不同角度观察和完成不同高度患者的拍摄，能够解决排出物的收集和卫生等问题。国内应用的主要是由上海长海医院卢仁华研制的DS-Ⅰ型坐桶（图3-19）。桶的上口适应臀形，后部中线壁内垂直矢状嵌装有暗比例尺。

对排粪造影用机器的要求：X线管焦点0.6～1.2mm，电压90～115kV，胶片25cm×30cm或20cm×25cm。在透视下选择性点片，有条件的可加摄缩影片，录像更佳；用国产200mA机亦可。

检查前夜8时冲服番泻叶9～15g清除积粪。检查时，先将导管在透视下插入肛门，注入钡液约50ml，使之进入乙状结肠及降结肠远端，拔出导管，向肛门探入注射枪，注入糊状造影剂约500g。嘱患者坐在坐桶上，调整高度使左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排、排空后直肠侧位片，必要时摄正位片，同时将整个过程录制下来。

测量项目（图3-20）：①肛直角：肛管轴线与近似直肠轴线的夹角。②肛上距：耻尾线为耻骨联合与尾骨尖的连线，它基本相当于盆底位置。肛上距为肛管、直肠轴线交点至耻尾线的垂直距离。③耻骨直肠肌长度：耻骨直肠肌于肛直交界处后方压迹至耻骨距离。④直肠前突深度：前突顶端至开口上下缘连线的垂直距离。

测量用具为上海长海医院放射科特制含角度仪、米尺、放大、缩小尺的四合一测量尺（图3-21）。该测量尺是根据坐桶后部中线壁内垂直矢状方向嵌放的暗比例尺在靶片距为100cm时所摄取照片的放大（大点片）、缩小（100mm缩影片）率而制成的25cm×10cm的薄透明胶片。其放大、缩小率应与盆腔中线器官在照片上的放大、缩小率一致。用该尺的角度仪量肛直角，用放大、缩小尺分别测量大点片和缩影片上所示的各长度距离，如肛上距、乙（小）耻距、肛管长度、骶直间距、直肠前突的深度长度、直肠内套叠的深度、厚度和套叠肛门距以及其他需测量的指标。该尺是经纬线互相垂直的坐标式的，测量时只需定点，不需要划线和换算即可得出实际数值，既快、又准、用途广，使排粪造影诊断达到计量化标准，使临床治疗和疗效观察判定有计量依据。测量正常参考值见表5- 2。值得注意的是排粪造影是一个动态检查过程，前后对比分析有时比孤立参照所谓“正常值”更重要。

排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要检查方法，几种常见功能性出口梗阻便秘的造影如下：

为直肠壶腹部远端呈囊袋状向前（阴道）突出（图3-22）。该征象可出现在无症状的志愿者中，因此，只有膨出大于3cm才有意义。其实并不尽然，口部巨大且开口向下的重症直肠前突也未必粪便嵌塞。真正有病理意义的直肠前突必须开口小，纵深，排粪终末钡滞留三大特征并指压阴道后壁方能排便的病史为重要的参考依据。

肛直角小，肛管变长，排钡很少或不排，且出现“搁架征”。该征是指肛管直肠结合部后上方在静坐、力排时均平直不变或少变，状如搁板。它对耻骨直肠肌肥厚症有重要诊断价值。同时可作为与耻骨直肠肌失弛缓症的鉴别要点。

增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部、造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连接。当增粗松弛的直肠黏膜脱垂在直肠内形成大于3mm深的环状套叠时，即为直肠内套叠。

正常排便时耻骨直肌松弛肛直角变大，此病力排时肛直角增大不明显，仍保持90°左右或更小；耻骨直肠肌长度无明显增加，且多出现耻骨直肠肌压迹。

为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持在90°左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹，即可诊断SPFS。PRMI的深度和长度的测量方法：画一直肠壶腹远段后缘向前上凹入起点至肛管上部压迹缘处的连线，该线即为其长度；PRMI顶部至该线的垂直距离即为深度。

本症常合并其他异常。如合并RC时，则100%出现“鹅征”（图3-23），即将力排片竖摆显示：前突为鹅头，肛管为鹅嘴，痉挛变细的直肠远段似鹅颈，直肠近段和乙状结肠为鹅身尾，宛如一正在游泳中的鹅。鹅征对SPFS+RC有确诊价值。

将球囊置于受检者的直肠壶腹部，注入37℃温水50ml，嘱受检者取习惯排便姿势尽快将球囊排出。正常在5分钟内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

肌电图是通过检测肌肉自发或诱发的生物电活动，借以了解神经肌肉系统功能的一种方法。1930年Beck首先记录了狗和人的肛门括约肌电活动。Floyd和Walls于1953年首次应用于临床诊断。对于研究和诊断盆底的神经肌肉病变十分重要。可精确地反映盆底肌的功能活动，尤其是运动中的功能活动情况，能清楚地显示有些在形态学检查中无法发现的异常表现，如耻骨直肠肌失弛缓症的反常电活动。对先天性或创伤性盆底肌肉缺损有着重要的诊断价值。其另一重要用途是检查盆底支配神经受损情况，如通过诱发肌电图检查运动潜伏期的长短，来判断是否有神经损害，是肛肠动力学研究必要的手段。继1953年Hoyd采用表面电极研究正常男性外括约肌的电活动变化后，Kawakari（1957）采用针电极比较详细地观察肛肠肌电图以来，有了迅速的发展。目前，临床上采用不同电极进行肛肠肌电图检查。

能较详细地记录到每一个刺激点的肌肉电活动情况，可分别记录肛门外括约肌、内括约肌及耻骨直肠肌的肌电图变化。但针电极较痛苦，患者不易接受。

表面电极有两种。一是肛周皮肤电极，一是哑铃形肛塞电极，塞形电极环与肛管接触处直径为0. 8cm，此法主要引导电极下肌肉的整合电位，可较大面积地观察肛周肌肉的动作电位变化，尤其对肛门失禁能较全面地反映出肛周肌肉的功能状态。此法操作方便，无痛苦、易掌握，属无创性检查，患者易接受，尤其适于儿童。

此外，还有单纤维肌电图描记法、会阴肛管反射检查法、阴部神经终末电位潜伏期测定法，前三种主要判断肌肉失神经支配的客观指标，后两种主要判定阴部神经的传导功能状况，临床检查时最好用两种方法来全面判断括约肌的神经肌肉功能情况。凡造成括约肌功能障碍的各种原因，均可进行检查。包括：①肛管、直肠先天性异常；②创伤性：肛管直肠撕裂伤、肛裂、肛瘘、痔及直肠切除保留括约肌等手术损伤；③功能性：大便嵌塞、老年人和身体衰弱者多见；④神经性：脊髓瘤、马尾部病变，智力发育不全；⑤直肠肛管疾病：直肠脱垂、内痔脱垂、肛管直肠癌等。