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第二节 食管癌康复管理策略与模式
一、食管癌康复全程管理理念
（一）食管癌康复全程管理定义
在食管癌患者的康复中，全程管理是一种新的理念和治疗策略，从预防到终末期的姑息治疗，贯穿着康复的全程，从简单的患者管理上升为疾病管理，转变为健康管理。食管癌康复全程管理是指对患者从早期诊断、综合治疗、康复随访到临终关怀的一系列疾病发展过程的介入、干预和指导管理模式。食管癌康复全程管理的根本目的是为患者制定一整套基于循证医学的个体化诊疗方案，以期使患者从疾病诊断到疾病终结获得综合、有效的治疗和监管。
（二）食管癌康复全程管理现状
20世纪40年代，英、美等国家就开始对癌症患者的生活质量康复需求进行了调查，随着人们对癌症患者康复需求的日益重视，许多国家逐步开展癌症康复的研究和服务。2006年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式把肿瘤确定为慢性可控制的疾病，随着肿瘤患者的生存期不断延长，在癌症各时期的康复需求日趋突显，各国的肿瘤康复管理逐渐形成分支。欧美国家的肿瘤康复管理目前多以“患者管理”的模式为主，呈多元化发展趋势，主要涉及癌症早期筛查管理、癌症治疗相关不良反应的管理、癌症幸存者的随访与监测、癌症相关症状的管理（包括心理康复和职业康复的管理）、晚期肿瘤患者的姑息治疗管理。但目前均以临床研究居多，尚未形成系统的癌症幸存者康复管理理论体系及实践模式。
我国食管癌康复事业发展较为滞后，起步较晚，近年来由于治疗手段的进步以及医学模式的转变，食管癌患者的康复需求及康复意愿不断提高，为了适应这一形势，各地区不同性质及规模的肿瘤康复组织逐渐兴起，成为我国食管癌康复发展的主要动力，促进我国食管癌康复事业的发展。在2000年全国肿瘤学术年会上，第一次有学者提出“肿瘤全程管理”的理念，这也是我国肿瘤康复全程管理理念的发展基石。在我国，肿瘤康复全程管理具有以下特点：重治疗，轻预防及康复，肿瘤的全程康复意识较弱，缺乏肿瘤康复全程管理的意识。
二、食管癌康复全程管理模式
（一）阶段式管理模式
食管癌康复作为肿瘤康复医学的一个分支，贯穿于食管癌治疗的始终，包括癌前病变期、诊断期、治疗期、终末期以及患者死亡后的家庭支持，涉及生理、心理以及社会功能的各个方面。在食管癌康复全程管理的过程中，既要坚持“全程管理”的理念，又要“突出重点，分清主次”，结合患者的具体状况以及食管癌治疗所处的不同时期，采取不同的管理模式，即阶段式管理模式。
1.诊断期康复管理
肿瘤诊断期的康复应以心理康复和健康教育为主。食管癌是一种与心理、生理、社会因素密切相关的疾病，一旦被确诊，患者将不可避免的产生抑郁、悲观、绝望、焦虑等心理障碍。在癌症确诊的前后，往往出现较大的心理波动，有的患者出现否认、淡漠等异常表现，处于心理障碍的冲突期和休克期。此阶段的心理问题如果不能得到及时、有效的处理，会出现延误治疗或不能配合治疗及康复的情况，给癌症的治疗带来严重的不良影响。
此期的康复管理核心要点有：
（1）健康教育：
让患者及家属了解食管癌的基本知识，包括主要的症状、体征，主要的治疗方法及预后，以及治疗过程中可能出现的并发症等；同时，动员患者家属积极配合医务人员。
（2）进行积极的心理介入：
针对患者出现的心理问题进行分析、疏导，使患者能够正确认识疾病，积极配合治疗。另外，应对患者家属进行心理健康指导，协助患者尽快进入适应期。
（3）生活指导：
应对患者和家属给予饮食指导、生活方式指导和运动指导，促使患者纠正既往不规律的生活、饮食习惯，形成正确、健康的生活习惯。
2.治疗期的康复管理
食管癌治疗期所涉及的康复问题主要是放化疗的不良反应、手术及放疗造成的功能障碍及并发症、癌性疼痛（简称癌痛）等。另外，还存在心理障碍及职业功能障碍等问题。针对治疗期的康复管理，主要以治疗相关的不良反应管理为主（症状管理），其管理要点主要在于预防，针对不同的治疗方法，又各有其特殊性。
（1）围术期：
手术是食管癌主要治疗方法之一，手术造成的障碍主要有局部功能障碍、外形损毁、术后疼痛及较为严重的心理刺激，直接影响手术的成功和术后康复；围术期的康复主要围绕心理康复、躯体功能康复和术后疼痛进行。通过术前访视和心理康复，可显著缓解患者的焦虑抑郁状态，利于术后恢复。针对术后不同的功能障碍，采取不同的躯体功能康复，主要包括经胃肠道或肠外的营养康复、根据全身状况进行适合的运动疗法、对日常生活能力进行训练的作业疗法等。
（2）围放化疗期：
化疗期间的主要近期不良反应是恶心、呕吐以及骨髓抑制，在化疗中应预防性的使用一些药物防止不良反应的发生，同时积极予以对症治疗及营养支持治疗，减轻化疗过程中的不良反应。主要远期不良反应是对性腺功能的损害及致癌作用，治疗前应向患者说明化疗可能出现的远期不良反应，特别是对女性生育功能、男性性功能的影响以及化疗药物存在导致其他肿瘤的可能，取得患者的知情同意，在治疗的过程中应该采取积极的预防措施。当这些远期不良反应出现时积极应对，给予相应的处理及替代治疗。放疗期间的不良反应主要包括局部皮肤黏膜炎症、食管黏膜反应、局部器官功能损伤等，针对不同部位的功能障碍，采取相应的治疗措施。做好此期的康复管理，有利于化疗和放疗过程的顺利进行，可提高生存质量和生存率。
3.随访期的康复管理
食管癌的康复治疗并未随着手术或者放化疗的结束而结束，在治疗结束后，还应进行长期的康复计划，此期的康复管理要点在于协助患者制订一个长期康复计划并进行随访监测。
长期的康复计划主要包括两部分：
（1）对食管癌本身的随访监测：
根据食管癌的部位、分期、病理类型以及治疗方法的不同，基于疾病治疗指南，结合患者自身情况，帮助患者建立长期随访监测计划，并进行监督提醒。
（2）对治疗不良反应的监测随访：
包括躯体功能、心理状况等进行随访监测，以帮助患者恢复日常生活和促进健康的生活方式。另外，还可以对患者进行自我监测培训，使其学会自查监测力量、水肿、疼痛等指标的变化。
4.复发期的康复管理
了解食管癌的复发对患者身体及心理的影响，明确其对社会职业功能带来的改变，要在新的临床状态和背景下，重新对患者进行各种指标的监测，调整康复计划，保证其在适当程度的康复过程中能够恢复机体功能或防止功能衰退，从而协助患者维持生命活动和生活质量。
5.终末期的康复管理
终末期食管癌的定义是指不能再接受积极抗食管癌治疗（手术、放化疗以及靶向治疗）的进展性的、预期生命在6个月以内的晚期食管癌。绝大多数的食管癌患者经过诊断、治疗、复发、再治疗后最终进入终末阶段，部分患者初诊时即为晚期甚至终末阶段，此期患者各系统功能明显衰减，出现恶病质状态，并伴随各种并发症。在这个时期，康复管理的要点在于癌痛康复、营养康复、心理康复。康复医护人员应引领患者及家属掌握辅助设备的使用，使患者尽量保持良好的身体力学功能，帮助患者使用除药物治疗之外的方法控制疼痛、减轻症状，努力使患者保持人格独立和生活质量，与患者家属一同做好临终关怀工作。
（二）主动与被动管理模式
在我国，医护人员在食管癌康复管理中扮演着主要角色，需从心理康复、癌痛康复、躯体功能康复、营养康复等多个维度对食管癌康复进行全程管理，多在医院内完成，包括：
1.心理康复管理
情绪是影响健康的首要因素，良好的情绪和心态对癌细胞有强大的杀伤力，是药物所不能替代的。食管癌患者中，90%以上有心理病变，如忽略心理引导和治疗，易出现恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。心理康复的方法主要有：①支持性心理疗法：包括倾听患者的叙述，观察其表现，帮助分析，予以安慰、鼓励；②行为疗法：针对患者的病态心理、异常行为，通过强化良好行为、抑制不良行为，建立正确行为；③其他康复治疗：对有躯体功能障碍、癌痛及形象缺陷者进行针对性康复，减轻痛苦，改善躯体功能和外观形象，可使患者在心理上得到新的适应与平衡。
2.癌痛的康复
食管癌生长压迫神经、血管、内脏，食管癌浸润周围组织或手术、放疗、化疗引起神经等组织损伤均可引起疼痛，疼痛既可以是躯体内脏或器官神经病理性的，也可以是心理的，常伴有焦虑、恐惧等不良情绪反应。癌痛的康复尤为重要，目前癌痛的康复方法主要有：
（1）药物疗法：
是最常用的镇痛措施，根据三级阶梯治疗方案，采用非阿片类镇痛剂、弱阿片类镇痛剂与强阿片类镇痛剂，并辅以非甾体类消炎镇痛剂、三环类抗抑郁剂、抗组胺剂、抗痉挛剂、肌肉松弛剂以及破坏神经的药物和激素药物，联合用药可增强镇痛效果，减少麻醉性镇痛剂的级别和剂量。
（2）放射疗法：
对于癌症尤其是骨转移患者的癌性疼痛有较好的止痛效果，可在数日内缓解疼痛，同时还有控制癌痛的作用。
（3）物理疗法：
高频电热、毫米波、冰袋冷敷、经皮神经电刺激、制动固定等对癌痛有一定的效果。
（4）中医疗法：
针刺远隔相关穴位有一定的镇痛效果。
（5）介入疗法及手术疗法：
采用神经阻滞或进行病灶切除术、神经松解术、神经阻断术等可缓解癌痛。
（6）心理疗法：
对患者进行引导，解除忧虑，可降低痛阈和疼痛敏感性，生物反馈疗法、催眠疗法等均有效，对极端疼痛者要关怀备至，给予充分精神支持。
3.躯体功能的康复
食管癌患者在患病后及手术、放疗、化疗后，身体健康损耗，全身各系统器官功能衰减，需要适时进行躯体功能康复。目前躯体功能康复措施主要有：
（1）康复护理：
对于长期卧床的患者，需要定期翻身，保持适当体位，防止皮肤受压，做好皮肤卫生。
（2）运动疗法：
应进行适于患者全身情况的运动，体质较弱的卧床患者可进行床上呼吸体操、肢体躯干活动，防止坠积性肺炎、肌肉萎缩等并发症。
（3）造血功能的康复：
放疗、化疗后骨髓造血功能受抑制，白细胞计数下降者，可在营养疗法、药物疗法的同时进行针刺大椎、血海、膈俞等穴位刺激或口服中药，促进造血功能的恢复。
（4）职业康复：
对于处于就业年龄、癌症病情稳定、全身情况良好的患者，可根据其功能状况和劳动能力进行职业技能训练，恢复原来工作或更换新的工作。
（5）形象康复：
癌症治疗后因组织器官缺损形象受损而形成心理障碍者，应及时安装假体或整形、整容以尽可能补偿，有利其心理与功能的康复，回归社会。
4.营养康复
食管癌患者的营养消耗大于正常人，良好的营养支持可提高和巩固疗效。营养不良在食管癌患者的发生率比其他任何疾病都高，在严重的情形下，由于肿瘤引起的体重减轻可导致恶病质综合征（一般表现为食欲减退、骨骼肌肉萎缩、组织消耗及器官功能衰退等）。营养因素在食管癌的发展及康复过程中同样起着重要作用。在选择食物时，优先选择具有防癌、抗癌的食品，有研究发现与防治癌症有关的食物，如灵芝、香菇、黑木耳以及含有多糖类物质的蘑菇等，可提高免疫功能，并有抑制肿瘤生长的作用；一些蔬菜如胡萝卜、旅菜、葛笋等含有人体必需的营养成分、维生素和微量元素，可提高网状系统及白细胞的吞噬功能，从而提高机体的免疫功能；洋葱、大蒜等所含的挥发油能有效抑制致癌物质亚硝胺的生成。
（陈俊强 毛 钧 杨宇飞 李惜清）
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