医话医论
月经不调的辨治体会
月经不调是以月经的周期、经期、经量、经色、经质等发生异常为特征的一类疾病，为妇科门诊最常见的病种，西医的功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、生殖系统炎症、计划生育手术后均可表现为月经不调。月经病的病种繁多，证型复杂，临床常表现虚实互见，寒热交错。根据就诊时出血或闭止，傅师将月经不调分为出血性月经不调和闭止性月经不调。
一、出血性月经不调
出血性月经不调是指月经当不至而至或当止又不止而出现的异常阴道出血，往往多见于月经先期、月经过多、经期延长、经后期出血、经间期出血和经前期出血（也有月经毫无规律者，当为崩漏，其诊治概要，另在崩漏中阐述）。
（一）病机多热多虚兼瘀
傅师认为临床所见出血性月经不调多热多虚，并且多夹瘀。
热：陈自明在《妇人大全良方·崩漏下血不止方论》中说：“血得热则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢。”《丹溪心法·经水证治》更明确指出：“经水不及期而来者，血热也”。月经先期、月经过多等这类出血性的病证，其发病多由血热所致，或因虚火或因实火扰动冲任，血海不宁而迫血妄行。
虚：虚包括肾阴虚和脾气虚。肾为封藏之本，所藏者精也，蕴藏真阴真阳，是水火之宅。肾精充沛，阴阳升降有序，各司其职，化精生血，天癸有源，经水如期而至。如若先天不足或后天所伤，肾失封藏，则经水流漓，不期而至。《血证论》曾有“血热者，水之不足也，因见行经趁前”。另外，脾为气血生化之源，脾化生之气能统摄血液，若脾气不足，则可因脾不能统摄而致先期量多。
瘀：血溢脉外，离经之血即为瘀。无论虚或热均可夹瘀，瘀血阻滞、新血不能归经又可导致经血妄行。
（二）治疗重“清”“补”
唐宗海在《血证论》中立“止血”“消瘀”“宁血”和“补虚”四法通治血证，傅师认为，此四法高度概括了出血性月经不调之治疗规律。首先，止血为第一要义；其次是针对出血之因，如何止血，则需结合病机，或清或补或化瘀。尤其是在血止之后，去血既多，阴无有不虚，而阴者阳之守，阴既虚则阳无所附，日久且阳随而亡，故终以补肾调周收功。
出血性月经不调辨证当分有热与否。有热者以肾虚血热为主，治疗以《丹溪心法》固经丸或《傅青主女科》两地汤结合《医方集解》二至丸及《太平惠民和剂局方》失笑散为基础组方，力求清热凉血、滋肾养阴、调经止血。全方清热凉血、滋肾养阴以调经治本，加用化瘀止血之品以治标，清热兼养阴、止血不留瘀为本方特点。血热偏重，选加炒地榆、炒牡丹皮以清热凉血止血；瘀滞偏重者，选加三七粉、茜草炭以凉血散瘀；失血耗气者，选加炒白术、川断以益气助阳。傅师强调血热和失血均伤阴耗气，当慎用辛温活血、动血之品，如当归、川芎，因其为血中气药、阳药，走而不守，恐有辛窜动血之虑；同时也不可过用苦寒清热之品，以免化燥伤阴。
若因生殖系统炎症而致出血性月经不调者，则多属湿热内蕴。湿多阻遏气机，热又多伤津耗气，故此型常用四逆散加味治之。如湿重，则加车前子、苍术、茯苓以利湿燥湿；热重则加金银花、蒲公英、败酱草以清热解毒；如气耗则加白术、生黄芪以健脾益气。
出血性月经不调脉证无热者，常为气虚不能固摄，此不可一概寒凉清热，当健脾益气，补肾固冲，方如四君子汤、举元煎、寿胎丸之类。
（三）典型病案
案一
冯女，20岁，2013年2月21日因“行经半个月未净”就诊。平素月经不太规律，13岁初潮，7～10天/20～40天，末次月经本月5日，开始量少，5天后量增多，至今仍量多，色红，有血块，无腹痛，纳可，二便正常，平时带下不多。面部痤疮较多，苔少，脉细。B超示：子宫内膜9mm，余未见异常。诊为经期延长（肾虚血热），治以凉血化瘀、滋阴止血，方用：生地黄15g，黄柏6g，龟甲（先煎）15g，茜草10g，蒲公英15g，三七末3g，炒地榆10g，炒白术15g，川断10g，墨旱莲15g，炙甘草5g，蒲黄炭（布包）10g，7剂，水煎分二次温服。2月28日二诊，诉经血已净，自觉无任何不适。嘱以补肾调周法善后，方用：枸杞10g，菟丝子10g，熟地15g，山药15g，五味子10g，山茱萸10g，党参15g，炒白术10g，阿胶（另烊）10g，川断10g，炙甘草5g，墨旱莲15g，7剂，煎服法同前。
案二
魏妇，31岁，2012年10月31日因“月经需10日左右干净2个月”就诊。既往月经周期尚正常，近2个月来，经期延长，需10日左右方净。本月20日按期行经，开始4天量少，后量增多，色稍红，小腹坠胀，至今仍未完全干净。自述有盆腔炎病史，平时带下偏多，色黄。纳可，二便平。苔薄白，脉细。诊为经期延长（湿热内蕴），治以清热利湿、调经止血，方用：柴胡5g，炒白芍10g，荆芥10g，党参15g，炒白术15g，山药15g，生黄芪15g，川断10g，蒲公英15g，苍术10g，墨旱莲15g，败酱草15g，炙甘草5g，7剂。12月4日，因他病来诊时，问及月事，谓现在经期基本恢复以前状态，6～7日干净。
案三
章妇，44岁，2012年2月20日，因“经净后仍阴道少量红色分泌物2日”就诊。平素月经尚规律，最近1年始紊乱，西医建议服用“妈富隆”，并规律人工周期用药3个月。本月14日月经来潮，量多，色红，有血块，无腹痛，5天净。但阴道仍时有少量红色水样分泌物，且隐痛不舒。腰酸不痛，纳可，二便平。苔薄白，脉细。诊为经后期出血（脾肾亏虚），治当健脾滋肾、益气止血，方用：炙黄芪15g，党参15g，炒白术10g，山药15g，阿胶（另烊）12g，炒艾叶10g，仙鹤草10g，炒白芍10g，血余炭（冲服）3g，海螵蛸15g，藕节10g，炙甘草5g。5剂后血止，予上方去炒艾叶、仙鹤草、血余炭、藕节，加川断10g，桑寄生10g，太子参15g，并嘱月经来潮时复诊，务求经来畅利，瘀祛新生。
【按语】
案一患者冯某为青年女性，先天肾水未充，无以制阳，而致虚热内扰，故以滋阴凉血为法，务使阴水得充，虚热自去。本案以固经丸中黄柏与龟甲的配伍为基础，加三七、蒲黄炭化瘀止血；茜草、炒地榆、蒲公英清热凉血；生地、墨旱莲滋阴养血；炒白术、川断益气助阳反佐，阴血自生。
案二魏某因患盆腔炎，内生湿邪，湿热蕴蒸，鼓动血液妄行，血不归经而致经水淋漓。本案以柴、芍为主疏肝养血，党参、炒白术、生黄芪、炙甘草、山药、川断益气补肾，蒲公英、败酱草清热解毒，苍术燥湿，墨旱莲凉血止血，全方共以清热利湿、调经止血为功。
案三患者章某为中年女性，肾中精气渐亏，无以封藏，故月经始乱，唯有从土补之，使气血化生有源，方能化精生血，收纳正常，经血无乱。本案以健脾益气之术、参、芪、草，配伍止血之炒艾叶、仙鹤草、血余炭、海螵蛸、藕节，再加上养血之阿胶、炒白芍，共同起到脾肾双治、化瘀生新之效。
二、闭止性月经不调
闭止性月经不调是指月经后期、量少、经血不能按时来潮甚至闭经的一类疾病。西医常见于功能失调性子宫出血、卵巢早衰、多囊卵巢综合征或闭经（鉴于多囊卵巢综合征日益增高的发病率及发病的特殊性，有关诊治内容特另设篇幅阐述）。
（一）病机多寒多滞
傅师认为，闭止性月经不调的病机不外乎虚实两端。虚者或因禀赋素弱，营血不足，血海空虚；或因肾精不足，无精化血，冲任不盛，血海到期不满或满溢不多；或因肾虚肝郁，冲任失调，血海不能按时施泄所致。实者可因寒凝、气滞、痰阻导致瘀血内停，经脉滞涩。
寒：陈自明通过《妇人大全良方·月水不通方论第六》指出：“血性得温则宣流，得寒则涩闭”，他多认为“夫妇人月水不调者，由劳伤气血致体虚，风冷之气乘也”，且“风冷所搏，血结于内，故令月水不通也”。此说确为临床常见，诸多经血不能按期如潮者往往因服食冰镇饮品、衣着过少受寒所发。另外，由于“阴盛则阳病”，外寒常致阳虚，肾中阳气不足，则又可内生寒邪，寒性凝滞，则经血不得以下。故临床所发闭止性月经不调，多是内寒外冷俱备，虚实夹杂。
滞：滞多是因寒凝、气郁或痰阻所致的瘀血。凡子宫内膜、蜕膜过期不剥落或剥落不全者皆可属瘀血。特别是因宫腔严重感染或手术刮宫后所引起的宫腔粘连病证，轻则月经量少、重则闭经，完全符合瘀阻胞宫而血行不畅的病机。
虚：《素问·阴阳别论》说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”此是强调脾气、心血充盛对女子月经按时来潮的重要性。如心脾两虚、心血不降可致女子不月。当然，肾阴癸水是化生经血的另一重要物质，肾阴癸水匮乏，无以上滋心火，心火亢盛，母病及子，反致肝火郁滞，愈加阻挠经血按时以下。诚如陈自明所谓：“若经候微少，渐渐不通……此由阴虚血弱，阳往乘之，少水不能灭盛火，火逼水涸，亡津液。”
（二）治疗重“温”“通”
闭止性月经不调多寒，寒则血凝，故治疗多温通活血。同时傅师还认为，“经血未行，理气为先”。如因实邪（气滞、痰阻等）而致经血滞涩，则治以温散通经之法，方选逍遥散加味；若因脾虚、肾亏所致者，则治以温补促经之法，方选五子衍宗丸或寿胎丸合四物汤或归肾丸化裁。若肾阳虚衰，可加杜仲温肾暖土、紫河车填精补髓；若心脾两虚，可加参、芪大补脾肺之气，炙远志、炒酸枣仁宁心养心；若肝郁气滞，轻则加玫瑰花、绿萼梅，重则加香附疏肝行气；若营血虚滞，加鸡血藤、山楂养血活血；若便结，加肉苁蓉补肾益精、润肠通便。
因闭止性月经不调多寒，故治疗应慎用阴柔酸收之品，如生地黄、白芍，若病情需要，可用熟地黄易生地黄，但需加配少量砂仁以防生地甘寒滞胃；白芍酒炒以制生用酸收之弊，而当归、川芎可重用。
若肾阴癸水不足，少水不能灭盛火，虚火灼津无以化血所发月经过少，则不可温通，当养阴清火，酌情选用归肾丸加石斛、丹参、黄柏等。
（三）典型病案
案一
刘妇，35岁，2013年11月5日因“月经量少2年”就诊。平素月经周期尚规律，自两年前行输尿管结石手术后，月经量逐渐减少，甚至护垫即可。末次月经于本月1日提前2日来潮，量极少，色黯，3天干净，经前无乳胀，行经腰酸。现仍腰酸，纳差，大便糟杂不化，1日多次，带下较多。舌淡边齿痕，脉细沉取无力。诊为月经过少（脾肾两虚），治以益气健脾、补肾生血，方用：炙黄芪15g，党参15g，炒白术10g，茯苓15g，川断10g，桑寄生10g，杜仲10g，山药15g，枸杞子10g，太子参15g，炒谷麦芽各15g，炙甘草5g，7剂。11月15日二诊，诉纳稍增，腰酸减，大便成形，效不更方，上方去炒谷麦芽，加玫瑰花10g，再继进7剂。12月10日三诊，诉11月30日月经按期来潮，经量较前有所增多，且色转红，药已中的，仍以首诊方药继进7剂。前后以此方出入断续调理共3个月，月经基本恢复正常。
案二
邵妇，30岁，2012年10月31日因“月经停闭2个月”就诊。既往月经正常，孕4产3人流1，今年6月份人流术后又行输卵管结扎术，自始月经逐渐衍后。此次已2个月未行经，无乳胀，无腰酸，纳一般，睡眠尚可，二便平，带下不多。舌淡红，苔薄白，脉细。查B超示：子宫内膜7mm。诊为月经后期（营血不足），治以补血活血、行滞促经，方用：熟地15g，当归10g，炒白芍10g，川芎10g，香附10g，丹参15g，绿萼梅10g，云苓10g，川断10g，党参15g，炙甘草5g，山楂10g，鸡血藤15g，7剂。11月15日二诊，诉药后4剂月经来潮，但量极少，色黯，4天干净。考虑现处于经后期，当需补肾填精生血，方用：熟地15g，山药10g、山茱萸10g，当归10g，炒白芍10g，党参15g，川断10g，云苓10g，炙甘草5g，女贞子10g，炒白术10g，7剂。
案三
王妇，47岁，2014年3月7日因“月经推迟10日未潮”来诊。既往月经尚正常，自去年10月份因畸胎瘤手术后月经开始推迟，现常需40日左右方行经，且量少，经前乳房胀痛。末次月经今年1月25日，量少，色黯，3天即净。刻下症见乳胀，烦躁，腹部手术区隐痛，无腰酸，纳一般，寐欠安，二便平。舌尖略红，苔薄白，脉细弦略滑。查B超示：子宫内膜7mm，余未见异常。诊为月经后期（肝火郁滞），治以疏肝行滞、养阴通经，方用：柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，云苓15g，炒白术10g，枸杞子10g，香附10g，绿萼梅10g，玫瑰花10g，北沙参15g，党参15g，炙甘草5g，丹参15g，7剂。
案四
胥妇，女，33岁，2012年6月5日因“月经量少1年”就诊。既往月经正常，近1年来，月经量逐渐减少。末次月经于上月25日按期来潮，量少，色红，7天干净。行经腰酸，且经前乳胀。平素带下偏多色黄。刻下症见两目干涩，神疲，纳尚可，寐较安，二便平，舌体较瘦，质偏红，少苔，脉细略数，尺沉。诊为月经过少（肾虚火旺），治以补肾益精、清火调经，方用生地15g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻10g，枸杞子10g，菊花10g，黄柏6g，女贞子10g，石斛10g，党参15g，炙甘草5g，7剂。7月14日二诊，诉7月4日按期行经，量较前增多，6天干净，继以上方去泽泻、黄柏，加丹参10g，继进7剂。
【按语】
傅师强调，月经病的治疗必须根据周期中的四个不同时节特点不同分治。行经期，血海盈满，借阳气推动的作用而下泄，此期当因势利导，通因通用，须行气活血通经，务使经血顺利排泄，清源洁流。经后期，血海空虚，在肾阴癸水的作用下，血海渐满，子宫内膜完成修复，增生变厚，此期当补肾养阴、调气血，奠定物质基础，经净1周可加少量温阳药，以冀阳生阴长。经间期，天癸至，由阴转阳，卵泡成熟而排卵，基础体温上升，基础代谢旺盛，此期当滋阴助阳，活血调气，但以温阳通络（促排卵）为主。经前期，肾阳渐盛，基础体温呈高温相，子宫内膜持续增厚，腺体继续增长、弯曲，黄体功能逐渐达到全盛时期，此期应阴中求阳，温补肾阳以暧宫。
案一刘某来诊时，正处于经后期，根据经后血海空虚的特点，治疗重点在于充盈血海。因脉证属脾肾不足，故以四君子汤加炙黄芪益气健脾，川断、寄生、杜仲、山药、枸杞补肾养阴，炒谷麦芽开胃助运化，全方共奏益气健脾、补肾生血之功，俾血海渐充，故经血渐盛，恢复正常。
案二邵某是因月经停闭2个月来诊，根据病史可知，是因多产、手术等而数伤血，营血亏虚以致血海充盈缓慢而不能按期下泄，经查子宫内膜已有7mm，提示当从经前期治疗，故以补血活血、行滞促经为法，方用四物汤补血和营，加香附、绿萼梅行气开郁，加云苓、党参、炙甘草益气健脾以生血，加山楂、鸡血藤活血通滞，川断温肾暖宫助生阴血。二诊时经血已净，正是处于经后期，故在归芍地黄丸的基础上加党参、云苓、炙甘草、炒白术健脾以滋血源，加川断、女贞子以阳中求阴，促进阳生阴长，奠定物质基础。
案三王某来诊时也是处于经前期，但治疗却不同于案二邵某。邵某年仅30岁，正是处于生育期高峰，肾中精气尚充，有如红日当空。相比之下，47岁的王某即将步入老年，肾中精气渐亏，如夕阳残照。加之手术暗耗气血，肾精更亏，无以涵养肝木，且少水不能灭火，故致肝火郁滞，经血不得按时以下。本案以逍遥散合四君子汤为基础，加枸杞、北沙参滋肾水涵肝木，加香附、绿萼梅、玫瑰花理气行滞，加丹参活血。全方治从肝肾，兼顾健脾，是以顺应年长妇女的生理特点。
案四胥某是肾阴癸水不足，无以制火，火灼津血，血海不充所致月经过少，故治疗当以补肾滋阴降火为主，兼顾补脾胃。《景岳全书·妇人规》说：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”