心房传导与房颤

近十余年来随着心脏电生理技术迅猛发展，人们对于房颤发生发展的电生理机制有了深入了解，目前认为心房内传导速度延缓容易引起心房内微小折返环的形成，进而导致房颤发生，且多个研究表明PR间期延长、P波离散度增加是房颤发生的独立危险因素，亦从侧面证实了上述观点，同时心房间（内）传导阻滞（intra-atrial conduction block）的存在致使心房内可同时存在几种不同节律，使房颤的表现更加复杂。冠状窦提供右心房和左心房的传导缓慢连接，导致冠状窦和冠状窦-左心房交界处激动延迟，冠状窦的慢传导和传导阻滞便于折返性心动过速沿冠状窦和冠状窦心房交界处传导，因此，冠状窦肌肉组织的折返电路亦可诱发房颤。为评估是否存在心房传导功能障碍，国外学者提出了“心房总传导时间（total atrial conduction time）”这一概念，并成为近年来心血管领域研究的热点。本文主要就心房间（内）传导阻滞与房颤、冠状窦传导与房颤、心房总传导时间三方面进行论述。

一、心房间（内）传导阻滞与房颤

生理情况下，心脏电活动从右心房向左心房传导，传导时间为60～70ms。多数学者认为传导时间>100ms时，则诊断为心房间传导阻滞。心房间传导阻滞可能是由于右房上壁和房间隔部位的传导障碍以及Bachmann束的前传中断，使左房除极延缓，甚至反向激动。心房内传导阻滞是由于心房肌本身的电生理特性出现功能性或永久性改变导致心房内单向或双向传导功能障碍所引起的，这也是房内折返形成的基础。

心房间（内）传导阻滞与房颤发生密切相关，均参与房内局灶性异位兴奋和局灶折返两大房颤发生机制。房内局灶性异位兴奋灶周围存在不同程度心房传导阻滞，局灶发放单个、成对、成串的房性期前收缩在传导障碍的心房肌中产生多个子波折返，形成房颤。房内折返的发生条件是：①缓慢传导；②单向阻滞；③折返波阵面前方的心肌组织已恢复兴奋性。心房组织的结构重构及电重构可能是房颤患者心房不应性离散和传导延缓的重要原因。心房肌不应性离散导致心房的某些部位发生传导阻滞，传导延缓使激动波前方的心房组织有足够时间恢复兴奋性，从而导致折返。

二、冠状窦与房颤

研究表明，左右心房间存在3条优势传导通路，其中冠状窦是心房后下部的优势通路。解剖学研究已证明冠状窦肌袖由右心房肌包绕并向冠状窦内延伸构成，肌袖和左心房肌之间有肌束连接，参与心房间电传导，也是Bachmann束的一部分。Saremi等在7例房颤患者中发现存在冠状窦-左心房肌束连接。Chen等研究亦发现，冠状窦内存在1条左右心房间的特殊传导束，可能是一定条件下诱发并维持房性心律失常的心房间传导通路之一。多个研究表明，冠状窦肌袖传导延缓致使心房内折返并导致房性心律失常发生。

国内Lin等和国外Platonov等研究发现，对冠状窦远端进行程序刺激，阵发性房颤患者右心房到冠状窦近端传导时间比对照组长[（110±47）msvs（69±16）ms，P<0.05]；递减起搏后，持续性房颤患者在Bachmann束和冠状窦口的传导时间比阵发性房颤或对照组延长。研究还发现，89%存在冠状窦远端-左心房传导阻滞的患者，均有房颤或非典型房扑发作史。Zhou等研究了33例阵发性房颤患者冠状窦传导的电生理特点，发现两种冠状窦传导顺序：斜线型和弧线型，可能与心房间传导模式不同相关；同时发现斜线型传导的阵发性房颤患者冠状窦传导时间较对照组明显延迟，弧线型传导的阵发性房颤患者冠状窦传导时间较对照组无明显变化。因此，他们认为斜线型传导可能是以冠状窦肌袖的单一传导模式为主，弧线型则包括Bachmann束及低位房间隔等其他多种传导模式。

三、心房总传导时间与房颤

心房总传导时间是指在窦性心律条件下，一个心动周期中心房开始除极（通常为窦房结）时间至最后除极（通常为左心房侧壁）的时间之差。心房容积的增大或心房内传导速度延缓容易引起心房内微小折返环的形成，致使心房总传导时间延长，从而易发生房颤。平均信号心电图描述P波的持续时间被认为是测定心房总传导时间的金标准，但是由于测定设备昂贵及专业性强，限制其在临床和科研中的应用。因此，2005年国外学者提出利用经胸组织多普勒成像（tiddue Doppler imaging，TDI）测定PA-TDI间期，能够简单、快速、精确地估算心房总传导时间。

在窦性心律、心尖四腔心切面下，脉冲多普勒采样容积放在二尖瓣环上的左心房侧壁，PA-TDI间期测定从体表心电图Ⅱ导联P波的起始时间至组织多普勒追踪A’波波峰的时间间期，一般测定3个心动周期，取其平均值。A’波为继发于心房收缩的舒张晚期二尖瓣环运动速度峰值，均采用脉冲组织多普勒以100ms/s扫描时测得。de Vos等测定249例窦性心律患者PA-TDI间期并平均随访680天，其中15例新发房颤，其窦性心律下平均PA-TDI间期为172ms，未发生房颤患者PA-TDI间期为150ms，两组间差异有统计学意义（P=0.001）；Cox回归分析提示PA-TDI间期与房颤发生显著相关，PA-TDI间期每延长10ms，房颤发生风险增加1.52倍（P=0.001）；校正混杂因素后，PA-TDI间期是新发房颤的独立预测因子（OR=1.375，P=0.027）；分别对PA-TDI间期>190ms和<130ms的患者随访2年，前者房颤发生率为33%，后者为0（P=0.002）。上述研究提示PA-TDI间期是新发房颤的独立危险因素，PA-TDI间期越长，房颤发生风险越高。进一步采用受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线进行分析，PA-TDI间期的最佳临界值为165ms（灵敏度为67%，特异度为77%），但目前关于PA-TDI间期的研究资料较少，具体临界值需要更多、更大样本量的研究来证实。

PA-TDI间期亦能预测房颤患者射频消融术后房颤复发。Chao等在对132例阵发性房颤射频消融治疗患者平均随访23个月，共有36例复发，Cox多因素回归分析表明PA-TDI间期是房颤术后复发的独立危险因素，同时发现PA-TDI间期与左心房内径、左心房容积、左心房压及左心房激动时间相关，提示PA-TDI间期能够反映心房结构重构及电重构的程度。有研究在213例阵发性房颤射频消融术后患者中验证了Chao等的结论，即PA-TDI间期能够预测射频消融术后房颤的复发。2014年Salah等研究发现，左心房传导时间延迟是房颤射频消融术后复发的独立危险因素之一。

研究表明，高血压、瓣膜病、年龄、体质指数、主动脉宽度、左心房内径、主动脉关闭不全、二尖瓣E’波降低时间是PA-TDI间期的独立危险因素。

四、小结

心房传导功能延缓参与心房内局灶异位兴奋及折返环构成，进而导致房颤发生，促使房颤持续或进展。冠状窦存在连接左右心房的肌束，参与心房间电传导，其肌袖传导延缓亦致使心房内折返并导致房性心律失常发生。心房总传导时间是评估心房传导功能的心电指标，是心房易损性的独立危险因素，国外通常采用PA-TDI间期反映心房总传导时间，并证实PA-TDI间期能够预测新发房颤及房颤射频消融术后复发的发生。

（屈百鸣）

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