8.提高认识，警惕夏秋季海洋弧菌对特殊人群的侵袭
【案例经过】
患者，男性，78岁，有“酒精性肝炎”病史多年，于入院前4天无明显诱因下出现双下肢水肿，以左下肢为重，无畏寒发热等，3天后左下肢出现血泡，伴胀痛，溢出黄红色液体，右下肢水肿加重伴溢出黄色液体，至当地社区医院就诊后静脉输液治疗未见好转，后至我院急诊。入院查体：双下肢凹陷性水肿，左下肢可见皮肤破溃，右下肢胫前及右足背可见大块紫癜，测体温37.0℃，Bp 94/47mmHg，查血常规示：白细胞11.6×109/L（参考值：3.5～9.5×109/L），中性粒细胞分类93%（参考值：40%～75%），血小板计数41×109/L（参考值：100～300×109/L），血沉：67mm/h（参考值：0～15mm/h），肾功能+电解质：肌酐232μmol/L（参考值：59～104μmol/L），尿酸649μmol/L（参考值：100～420μmol/L），拟诊“双下肢感染，肾功能异常”，进行经验性治疗并进一步完善相关检查，如风湿免疫、血培养、肿瘤标志物及下肢分泌物培养等。
2天后血培养显示阳性结果，转种至血平板培养24小时，长出湿润、色黄、圆形微凸的光滑菌落，直径约2～3mm，且有草绿色溶血环形成（图8-1），同时下肢分泌物培养也检出同样菌落，取此菌落涂片革兰染色后用油镜观察属革兰阴性菌，菌体稍弯曲，呈逗点状（图8-2），并通过VITEK2 compact行上机鉴定和药敏试验，结果显示生化鉴定为创伤弧菌的几率是95%，药敏试验提示其除对头孢唑林和头孢替坦表现出耐药外，对其他常用抗生素皆表现出敏感，最后通过积极抗感染和相关对症支持治疗，患者病情趋于稳定。
【形态学检验图谱】
图8-1 SBA上菌落形态（培养24小时）
图8-2 菌落涂片革兰染色（×1000）
【分析与体会】
此次检出的创伤弧菌隶属于弧菌属第5群细菌，又称为海洋弧菌，嗜盐性海生革兰阴性菌，单极端单鞭毛，有荚膜，需氧和厌氧均能生长，与霍乱弧菌、肠炎弧菌同属致病性弧菌，其广泛生存于亚热带海洋环境中，是“人鱼共患病”的一种重要致病菌，能穿过胃肠道黏膜或通过破损的皮肤感染人类［1］。文献报道慢性肝病患者更容易感染创伤弧菌，且病死率高，原因为肝病患者多存在肠道菌群紊乱，免疫力降低［2］。我们此次检出的患者有“酒精性肝炎”多年病史，是创伤弧菌感染的易感人群，并且发病后患者白细胞数呈进行性升高，是病情凶险的征兆，必须经过积极抗感染治疗。另外，创伤弧菌感染有明显的季节性，易发时间为每年的4～10月份，本次病例发病时间刚好在今年9月份，与报道吻合［3］。
创伤弧菌致病机制仍不十分明了，本病临床上比较少见，以败血症及下肢感染病例最严重，早期正确诊断困难，出现典型症状时病情多已严重，病死率高，大多均在典型的临床表现出现后，结合肢体创伤并接触海水或海产品病史作出诊断［4］。因此相对于广大临床工作者而言，诊疗过程中应仔细询问病史，如患者有慢性肝病病史或者相关免疫缺陷病病史，并且曾食用生海鲜或者有被海产品所伤史，临床出现有肢体感染，皮肤损害广泛迅速，甚至出现肢体坏疽、休克、MODS倾向者应高度警惕创伤弧菌感染，并迅速使用针对性的、合理的抗感染治疗，以达到快速、准确、合理治疗的目的，必要时还可以行外科清创引流，降低死亡率和相关并发症的发生。对于广大群众而言，慢性肝病、糖尿病、免疫缺陷等高危人群应避免相关危险因素的发生，如果有类似相关海水或海产品接触史，要及时就诊治疗，按照专业临床医师的要求进行积极治疗，以达到早治疗早治愈的目的。
此次病原菌的检出，给临床治疗带来了很大的便利，避免长期的经验性抗生素的不合理使用，极大地减轻了患者经济上和身体上的负担，由于此类病例的稀有性，也给其他临床医生一个很好的借鉴作用。
【徐炜烽主任技师点评】
创伤弧菌是一种栖息于海洋中的细菌，患者罹患此菌主要引起败血症和伤口感染。伴有慢性肝病和免疫抑制等慢性基础疾病是另外一个重要的诱因，因此我们遇到有相关危险因素存在的患者，应该引起高度警觉，及时的检出病原菌，争取早期为临床治疗提供一个强有力的诊断治疗线索，降低病死率。
参考文献
［1］邢丽萍.创伤弧菌生物学研究进展.中国卫生检验杂志，2011，21（7）：1833-1836.
［2］Arvaniti V，D’Amico G，Fede G，et al.Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis.Gastroenterology，2010，139（4）：1246-1256.
［3］洪广亮，卢中秋.慢性肝病患者并发创伤弧菌脓毒症研究现状.中国微生态学杂志，2007，19（2）：236-238.
［4］卢中秋，邹长林，李秉煦，等.12例创伤弧菌败血症的流行病学特点.中华流行病学杂志，2003，24（10）：900.
（赵玉杰，邮箱：275512725@qq.com）