2.感染？污染？

【案例经过】

患者，男，73岁，因腹痛腹胀、黑便、意识模糊入院治疗。入院后观察到患者有寒战发热、餐后呕吐等症状。查体：右上腹压痛，肝区叩痛，脾浊音区增大。上腹CT显示，肝硬化、脾大，左右肝内胆管、肝外胆管多发性结石，胆管扩张、积气、胆壁增厚，初步诊断为肝硬化、肝胆结石伴感染、重症胆管炎、肝性脑病。给予抗感染、保肝、抑酸止血、降血氨等对症治疗。抗生素采用哌拉西林/他唑巴坦做经验治疗。血常规WBC　22.8×109/L，中性粒细胞分数94.2%，CRP　52mg/L，PCT　30.7ng/ml，提示患者存在脓毒血症，遂送检血培养。血培养返回结果为双瓶阳性，分离菌为大肠埃希菌（产ESBL）及母鸡肠球菌，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感，母鸡肠球菌β-内酰胺酶阳性，万古霉素低水平耐药，替考拉宁敏感（图2-1～图2-3）。临床在原有哌拉西林/他唑巴坦治疗基础上联合万古霉素治疗。经过治疗后患者血常规很快恢复正常，CPR、PCT等各项炎症指标下降明显，意识逐渐清醒，精神状态转好，进食增加。

【形态学检验图谱】

图2-1　固体培养基（血平板）上菌落

为抑制G-杆菌，选择性分离G+链球菌，特意贴上两张阿米卡星药敏纸片

图2-2　阿米卡星纸片抑菌环

近距离观察该培养基，可见阿米卡星纸片抑菌环内有散在α溶血小菌落

图2-3　阳性血培养物直接涂片染色结果（×1000）

可见明显的G-粗大杆菌与G+链状排列球菌同时存在于培养物中

【分析与体会】

菌血症或败血症绝大多数情况下是由单一细菌或真菌导致的，但特殊情况下也会发生多细菌混合感染的情况。作者通过多年的病例研究发现，化脓性胆管炎（重症胆管炎）、胃肠穿孔致腹膜炎以及胰腺炎合并肠漏患者容易导致多种肠道细菌同时入血引起混合感染的情况发生。这种情况相对少见，容易造成“血培养有污染”的误诊。特别是单次单瓶血培养时不容易判断其临床意义。对该类情况的鉴别要点是：双瓶双部位采血同时送检，多次采血均为相同结果；患者属于上述几种基础疾病中的一种。再结合临床症状，查体结果，B超、CT等检查，以及CRP、PCT、血常规等炎症指标综合分析，不难确诊。这类感染属于复杂感染，治疗主要以多种敏感抗生素联合应用为主要策略。微生物室在该类疾病的诊断和治疗中具有决定性的作用。

【箴言】

当血培养出现多种细菌时，不要轻易认定为污染。尤其是多种细菌均可能来自肠道时更需要注意。

（卢先雷，邮箱：LXLLHLHY2@hotmail.com）