第二节　现代康复的方法

在康复医学的体系中，在康复医学理论指导下，在大量的临床康复实践中，逐步形成和完善了各种以临床康复中行之有效的康复治疗技术和方法，它既是康复医学的重要组成部分，又是康复医学的基础工作内容之一，也是促进伤残患者康复的重要手段。根据其理论依据和产生的历史背景的差异，一般将康复疗法分为传统康复治疗技术和现代康复治疗技术两大类。治疗研究的内容在康复医学范畴中主要是物理疗法（运动疗法及物理因子疗法）、作业疗法、言语疗法、心理疗法、康复工程和中国传统医学疗法等技术。

一、物理治疗

物理治疗（physiotherapy，PT）是指通过各种类型的功能训练、手法治疗，并借助于物理因子来提高人体健康，预防和治疗疾病，恢复、改善或重建躯体功能的治疗方法。它包括运动疗法和物理因子疗法两大类。物理治疗是康复治疗的基本组成部分，是康复医学的重要内容，是康复治疗师必须掌握的技能之一。

执行这个专业的医疗从业人员称为物理治疗师（physiotherapist，简称PT）或物理治疗助理（physiotherapist assistant，简称PTA）。

（一）运动治疗

1.运动治疗的定义

运动治疗包括了手法治疗及功能训练两部分。它是指以徒手或器械、运用人体生理学原理等，利用运动的方法，针对人体局部或全身性的功能障碍或功能低下，进行各种运动训练来治疗伤、病残疾患者，恢复或改善其功能障碍的治疗方法。它是物理治疗的主要部分。

2.运动治疗的作用

（1）牵张短缩的肌肉、肌腱、关节囊及其他软组织，扩大关节活动度，防治关节挛缩。

（2）增强肌肉的肌力和肌肉活动的耐力，防止肌萎缩，改善肌无力，并增强体力，改善全身功能状态。

（3）抑制肌肉的异常张力，缓解肌痉挛。

（4）促进神经肌肉功能的修复，改善偏瘫、截瘫、脑瘫及存在肢体运动功能障碍患者运动能力及模式，如站立、转移及行走。

（5）对平衡功能和运动协调性有障碍的患者，施行相应的训练，可改善其平衡、运动协调性及灵活性。

（6）通过各种运动治疗，可改善患者日常生活活动能力。

（7）改善心肺功能、防止压疮、骨质疏松、坠积性肺炎等并发症。

3.运动治疗的分类

运动治疗的分类有多种，临床常用的分类如下：

（1）传统的运动治疗：

如关节活动度训练、关节松动术、增强肌力和耐力的训练、平衡功能训练、协调功能训练、体位摆放与变换、移动训练及步行训练、心肺功能训练、呼吸及排痰功能训练、牵引疗法等。

（2）神经生理治疗技术：

包括Bobath疗法、Brunnstrom疗法、神经肌肉本体感觉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Rood疗法、Vojta疗法等。

（3）运动治疗新进展：

包括运动再学习疗法（motor relearning program，MRP）、强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）、运动想象疗法（mental practice，mental imagery）、减重平板训练（body-weight-support treadmill training，BWSTT）等。

（4）其他：

如按摩疗法、麦肯基疗法（Mackenzie疗法）及水中运动、体操等。

4.运动治疗的临床应用

（1）神经系统疾病：如脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤或炎症、周围神经损伤、小儿脑瘫、多发性硬化、帕金森病等出现肢体运动功能障碍者。

（2）运动器官疾病：颈肩腰腿痛、关节退变、四肢骨折或脱位后、关节炎、肩周炎、手外伤、人工关节置换术后、截肢与假肢等所致的疼痛、肿胀、关节活动度受限或挛缩及运动功能障碍者。

（3）内脏器官疾病：心脏病如急性心肌梗死、冠状动脉支架术后和搭桥术后、慢性心功能不全等，呼吸系统疾病如慢阻肺、肺气肿及胸腔疾病术后等致心肺功能下降者。

（4）代谢障碍性疾病：糖尿病、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等。

（5）肌肉系统疾病：如肌营养不良症。

（6）运动损伤后的疼痛及功能障碍。

（7）烧伤：可预防和减轻烧伤瘢痕引起的关节挛缩和肢体畸形。

5.运动治疗的禁忌证

（1）患者处于急性期且病情不稳定者。

（2）有明确的急性炎症存在，如体温超过38℃者。

（3）全身状况差、脏器功能失代偿、有明显心力衰竭表现；安静时脉搏﹥100次／分；血压明显升高或降低；严重心律失常及安静时有心绞痛发作者。

（4）各种原因不能配合治疗者。

6.运动治疗实施的基本原则

（1）运动治疗方案的制订要确定治疗目的、选择治疗种类，并要定期进行康复评定以判断治疗效果。

（2）早期采用运动治疗，以尽快改善神经系统功能和血液循环、阻止肌腱、血管及神经等与周围组织的粘连。

（3）循序渐进，避免过度疲劳（训练次日仍有疲劳感受）及突然增加运动量。

（4）持之以恒，进行系统地长期的训练。

（5）主动参与，治疗内容要丰富多样，治疗前应与患者充分沟通，让其了解治疗目的及方案，并多示范多鼓励，充分调动患者主动训练的积极性，提高训练效果。

（6）注意观察患者对治疗的反应，主要观察有无疗效及有无不良反应。

（7）做好各种记录，定期总结。

7.运动治疗常用设备

运动疗法除徒手治疗外大部分离不开器械，且种类颇多。有单一功能的简单器械，又有多功能的综合性的器械，近年来随着计算机技术的应用，许多种计算机控制的多功能运动治疗设备在康复医学领域得以应用。

常用的简单运动疗法器械有肩关节练习器、肩梯、滑轮吊环、肋木、墙壁拉力器、前臂旋转屈伸练习器、悬吊牵引架、电动站立床、站立架、股四头肌练习器、平衡杠、坐式踏步器等。

多功能电脑控制的运动疗法设备如平衡功能训练检测系统、带电脑跑台的减重步态训练器、电脑颈腰椎牵引仪、多功能运动训练组合系统等。

8.运动治疗处方

接受运动治疗的患者在康复医师对其进行功能评定后，由康复医师和治疗师为其选择治疗项目、设计运动量、运动时间等称之为运动治疗处方。运动治疗处方应包括运动治疗项目、运动治疗量和运动治疗的注意事项。

（1）运动治疗项目：

总体根据运动疗法的目的可分为耐力性项目、力量性项目、放松性项目、矫正性项目等；具体针对患者可分为关节活动度运动训练、恢复步行能力训练等治疗项目；再进一步细化，如关节活动度运动训练，可详细至肩、肘、腕、手、髋、膝、踝等关节的被动或主动运动训练等小项目上。另外还可包括是否应用器械设备等。

（2）运动治疗量与运动治疗的强度、时间、频度有关：

在运动治疗处方中，这三方面内容都应标明。运动强度最为重要，确定的指标有心率、机体耗氧量、代谢当量和主观感觉，心率应标明允许达到的最高心率和适宜心率。治疗时间是指一次运动治疗的总时间，可分为准备、练习和结束三个部分。频度是指每周、每日进行运动治疗的次数。

（3）运动治疗的注意事项：

①要掌握好适应证，不同疾病选择不同的运动治疗方法才能保证疗效；②注意循序渐进，内容由少到多，程度从易到难，运动量由小到大；③持之以恒，运动疗法大部分项目需要经过一段时间后才能显效，只有坚持治疗才能积累治疗效果；④治疗实施过程中要定时评定，及时调整治疗方案，然后继续实施，再评定、再实施，直至方案结束，达到预定目标为止。

（二）物理因子治疗

1.物理因子疗法的定义和范围

（1）物理因子疗法的定义：

物理因子疗法（physical factor therapy）是应用人工或天然的物理因子如光、电、热等作用于人体以提高健康水平、保健、预防和治疗疾病，促进病后机体康复，延缓衰老等的治疗方法。

（2）物理因子疗法的内容：

主要包含电疗法（含直流电、低频、中频、高频疗法）、磁疗法（含静磁场疗法、磁热疗法、脉冲磁场疗法等）、光疗法（含可见光疗法、红外线疗法、紫外线疗法、激光疗法等）、超声波疗法、热疗法、冷疗法、水疗法等。康复医生和治疗师应当掌握这些疗法的操作使用方法、适应证和禁忌证。

2.物理因子治疗的分类

（1）自然的物理因子：

如热疗法、冷疗法、磁疗法、水疗法、日光浴、海水浴等物理因子均属于自然的物理因子，运用得当，有利于一些慢性病的恢复。

（2）人工的物理因子：

力学的运用如力学牵引、肢体气压等；电的运用如中频、低频、高频、超高频等；光的运用如红外线、紫外线、蓝光、蓝紫光等；其他如超声波、超短波、微波等。

3.物理因子疗法对人体的作用方式

一种是原发性作用：如物理因子对微量元素的影响、对氧自由基的影响、对生物膜的通透性的影响、对生物共振的影响以及一些物理因子作用于机体后的热和非热效应。另一种是特异性作用，主要表现在特定物理因子对于机体组织形态学、血液成分、细胞超微结构等方面的特异性作用。如紫外线作用于皮肤后，其上皮的表层以细胞发生变性分解，较深层的上皮细胞现象，皮肤充血、血管白细胞蓄积，并从血管内移向上皮，进而体表上皮细胞脱落，基底层细胞呈有丝分裂性的增殖，故增厚。又如波长6mm的超短波作用于动物机体后，当即引起血清γ-球蛋白显著增加，10次一疗程结束后10天才复原。又如干燥空气小室内虽使动物机体过度加热，也不引起线粒体功能的改变，而在25～100μW/cm2的脉冲式微波（λ=3cm）作用下，开始线粒体的功能有所下降，10次作用后氧化磷酸化指标恢复正常。

二、作业治疗

作业治疗（occupational therapy，OT）是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的康复对象，进行评价、治疗和训练的方法，是康复治疗常用方法之一。目的是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力，以使其能作为家庭和社会的一员过有意义的生活。

作业治疗与物理治疗、语言治疗、心理治疗、体育治疗、娱乐治疗及中医传统康复治疗等构成康复治疗方法体系，是基础的一环，也是不可或缺的一环。

（一）作业治疗的概念

作业的英文名称occupation是由英文单词occupy变化而来的。occupy一词是指占有时间、占有空间、占有物品等意思，就是说用时间、空间、物品来填满时空及身心。occupation一词所表达的意思是指：人们为了生存所要进行的诸多方面的活动。作业即是作业活动的总称。而作业活动从最初的作业治疗实践开展以来，不断被赋予新的内涵，其含义可以表达为：作业是生活的重要构成部分，通过作业活动者进行身体与精神方面的作业活动，从而在生理方面、心理方面，以及社会适应等方面产生出相应的成果。

作业治疗可定义为：作业治疗是指导患者参与日常生活活动、工作或娱乐等各项选择性、功能性活动，以达到减轻残疾，保持健康，参与社会、适应环境目的的一种治疗方法。其内涵包括：以躯体和精神障碍者为治疗对象；患者主动参与，获取主体生活能力；运用有维持和开发作用的活动，恢复各种功能。

（二）作业治疗的特点

1.作业治疗通常由“教”与“学”两种基本成分构成。

治疗师的任务是“教”，为患者提供学习环境、科学设计学习内容并给予细心指导；而“学”是源于患者自身内部的过程，通过学习，患者改变以往看问题的眼光和对事物的领悟，把新的理念和知识变为习惯。

2.作业活动为患者参与的选择性、功能性活动。

有效的作业治疗需要患者主动地参与选择性、功能性活动，以达到有目的地利用时间、精力进行日常生活活动、工作和娱乐。在患者进行选择性活动的过程中，达到身体功能、心理社会功能和生活能力的康复。选择性活动不仅包括那些可以达到治疗目标的活动，而且包括那些对患者适应环境和适应工作有帮助的活动。

（三）作业治疗的目的

作业治疗目的是消除病态，减轻残疾、保持健康，增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。通过作业治疗，训练患者成为生活中的主动角色，积极地进行必需的生活活动，而不是被动地成为他人的负担，从而最终提高患者的生存质量。

（四）作业治疗的适应证及注意事项

1.适应证

（1）神经系统疾病：

脑卒中、颅脑损伤、帕金森病、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性变、周围神经伤病、老年性认知功能减退等。

（2）骨关节疾病：

骨折、断肢断指再植术后、截肢后、烧伤、人工关节置换术后、骨性关节病、肩周炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、手部损伤等。

（3）内科疾病：

冠心病、心肌梗死、高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病等。

（4）儿科疾病：

脑瘫、肌营养不良、精神发育迟滞、学习困难等。

（5）精神疾病：

神经症、精神分裂症康复期、焦虑症、抑郁症、情绪障碍等。

2.注意事项

意识不清、严重认知障碍不能合作者，急危重症、心肺肝肾功能严重不全等需绝对休息者。

（五）作业治疗的常用设备

1.治疗用具

（1）感觉运动技能训练器械：

手的精细活动及上肢活动训练器械有：计算机、打字机、七巧板、插孔板、套圈用架子、结扣解扣练习器、手指抓握练习器、手指屈伸牵拉重量练习器、砂磨板、加重的画笔、编织机、悬吊带、臂托、上肢支撑架等。改善关节活动范围的用具有：滑板、落地型织布机、砂磨板、乒乓球板。位置保持用具有：桌、椅、板凳、垫子、吊床。用于感觉整合和运动的用具有：障碍物、巴氏球、滑冰鞋、平衡晃板、晃椅、电动玩具、吊环等。

（2）日常生活活动器材：

一般生活设施，如食具、厨具、家用电器、梳子、毛巾、模拟厕所、浴室、厨房设备等，以及改造后的餐具、化妆具和穿着具等。

（3）工艺治疗用器材：

黏土及陶器制作用具，编织、刺绣、竹编或藤编工艺用具（编织机、编织框、绣花针等），绘画及图案用笔和颜料。

（4）交通用具：

驾驶助具、改装的车辆、行走助具、自行车助具、供上下车用的升降台、修改后的三轮车、轮椅及其配件等。

（5）职业技能训练器材：

打字机、缝纫机、电子元件组装器械、简易织机、针织（编织机、编织框）、刺绣用器材（线绷子、绣花针）、木工、木刻基本用具（台钻、电动丝锯、曲线锯、刨子、雕刻刀等）、皮革（图案模子、划线刀、图案模板、橡胶垫块、木锤）、工艺及机械维修基本工具、纸盒加工器材等。

（6）高级脑功能训练用具：

用于认知功能训练的用具有：计算机游戏、训练用计算机程序、计算机模拟程序等。用于语言功能训练的有语言板、打字机、录音机、语言交流机等。

（7）防压力用具：

预防压疮形成的用具有：聚氨酯泡沫塑料制成外包布套的塑料海绵垫。高弹力棉防压疮垫柔软、易滑移、有一定透气和散温性，与海绵垫配合用效果好；羊剪绒垫有良好的吸湿、散热性，适于做各种防压垫的表面层；气囊式坐垫由排列整齐的小气囊构成，有相当好的均压性、透气性；凝胶均压垫是在一个高强、弹性的密闭袋中充入凝胶体，受压后变形，达到坐位时均压作用。

（8）日常生活训练器具：

下列各种自助具都可以作为日常生活训练器具：两端带环的毛巾、长柄、粗柄和（或）弯柄梳子、牙刷、调羹、粗柄笔、长柄持物器、穿袜器、鞋拔、穿衣棒、纽扣钩等。

2.辅助器具

（1）保持站立姿势的辅助器具：

直立床分手动和电动两种，可使患者被动地从水平位变为不同的垂直位。站立台是一种木制高桌，可以辅助截瘫者保持站立位，同时在桌上做些活动，用于身体的固定或平衡不够稳定的患者，借此既能进行双下肢负重，又可进行双上肢的作业活动。

（2）上肢悬吊架：

利用头上方的悬吊或弹簧的弹性，冲消重力对上肢重量的影响，使难以活动的上肢易于活动和易于进行训练。

（3）个人转移辅助器具：

有手杖（1点式、2点式、3点式）、腋杖、助行器（交替式、抬起式、前轮式等）、助行架、各种不同类型的轮椅（普通轮椅、电动轮椅、偏瘫轮椅等）。

（4）搬运机：

利用机械升降设备将患者托起搬运到不同的地方，这样既可以减轻患者和治疗师的负担，也方便治疗。常用的搬运机有落地式固定搬运机和移动式搬运机。目前有一种壁挂式搬运机，可沿房顶的轨道将患者移动到需要去的地方。

三、言语治疗

（一）概述

言语治疗（speech therapy，ST）又称言语矫治，是言语治疗专业人员对各类有言语障碍的患者进行治疗和矫正的一种方法。其主要内容是对失语症、儿童语言发育迟缓、构音障碍、口吃、听觉障碍等的患者使用专门的技术，进行必要的言语功能训练或替代交流训练，以改善其语言沟通能力。言语治疗可分失语症治疗和构音障碍治疗两部分。

（二）失语症的康复治疗

失语症的治疗是一项长期而系统的工作，治疗时间通常需要数周至数月。治疗的目的是提高人们听理解能力、阅读理解力、口语表达能力、语言表达能力以及实用交流能力等。

1.失语症治疗的原则

（1）循序渐进原则：

训练计划要稍高于患者的实际言语水平，即在该水平上患者不会全错或全对，并通过训练可以加以纠正。如果训练难度过低，患者的言语水平将很难提高：如果难度过高，患者将有挫折感，挫伤患者训练的积极性。根据实际情况，制订适当难度的训练题目，使患者通过努力能达到目标正确率后再增高难度。

（2）个性化原则：

根据失语症种类不同，训练重点要有选择。例如Broca失语症患者主要问题是口语表达障碍，因此训练时应侧重在口语表达训练上，通过反复诱导，只要患者能发出相似读音，立即给予强化。对于Wernicke失语症患者偏重视、听、动作训练，增加其感知能力。命名性失语则将重点放在物体命名的训练上。

（3）持续性原则：

坚持每天训练、反复刺激。言语功能的最佳恢复时期只有几个月的时间，只有反复地进行刺激、不停强化训练才能达到最佳效果。但也不能操之过急、安排太多的训练内容，使患者感到过于疲劳。

（4）综合性原则：

“听、看、说、写”四者并重。听和看可以刺激大脑出现信号反应，有助于唤醒原有的言语功能；多说可以提高言语交流能力；多写可以提高联想力和记忆力。综合训练才能最大限度发挥言语训练的效果。

（5）多样性原则：

多样性原则是指训练形式要多样化，趣味化。可利用多媒体训练，也可采用绕口令、讲故事、接句子等训练形式。此外，还要考虑个人训练与集体训练相结合，医院治疗与家庭训练相配合等。

2.失语症治疗的方法

（1）传统方法：

Schuell刺激治疗。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础、最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复。

（2）实用法：

交流效果促进法（promoting aphasics communication effectiveness，PACE）是促进实用交流能力训练的主要方法，是由Davis和Wilcox创立的，是目前国际上最得到公认的促进实用交流的训练方法之一。适用于各种类型和程度的语言障碍者，应考虑患者对训练方法的理解，亦可应用在小组训练中。

（3）代偿法：

重度失语症患者的口语及书面语障碍，严重影响了语言交流活动，使得他们不得不将非言语交流方式作为最主要的代偿手段。

（三）构音障碍康复治疗方法

构音障碍的训练方法

（1）呼吸训练：

呼吸是构音的动力，必须在声门下形成一定的压力才能产生理想的发声和构音，因此进行呼吸控制训练是改善发声的基础。重度构音障碍患者往往呼吸很差，特别是呼气相短而弱，很难在声门下和口腔形成一定压力，呼吸应视为首要训练项目。

（2）放松训练：

痉挛型构音障碍的患者，往往有咽喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力也增高，通过放松肢体的肌紧张可以使咽喉部肌群也相应地放松。

（3）构音改善的训练

1）下颌、舌、唇的训练。

2）语音训练：让患者做唇、舌、下颌的动作后，并尽量长时间保持这些动作，随后做无声的发音动作，最后轻声引出目的音。

3）减慢言语速度：构音障碍的患者可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动的不协调而使多数音发成歪曲音或韵律失常，这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器发音可以明显增加言语清晰度。

4）音辨别训练：可以通过口述或放录音，也可以采取小组训练形式，由患者说一段话，让其他患者评议，最后由治疗师纠正。

（4）克服鼻音化的训练：

采用引导气流通过口腔的方法，如吹蜡烛、吹喇叭、吹哨子等可以用来集中和引导气流。另外也可采用“推撑”治疗，做法是让患者把两手放在桌面上向下推或两手掌放在桌面下向上推，在用力的同时发“啊”音，可以促进腭肌收缩和上抬功能，另外发舌根音“卡”也可用来加强软腭肌力促进腭咽闭合。

（5）克服费力音的训练：

用打哈欠的方式诱导发音，方法是让患者处在一种很轻松的打哈欠状态时发声或让患者随着“喝”的音发音。另外，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌肉张力，训练患者咀嚼时不发声到逐渐发声，利用这些运动使患者说出单词、短句和进行会话。

（6）克服气息音的训练：

在发声时关闭声门或用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音，如“ama”“eima”等。用这种方法可以诱导产生词、词组和句子。

（7）韵律训练：

用电子琴等乐器让患者随音的变化训练音调和音量。对节律的训练，可以用节拍器，设定不同的节律和速度，患者随节奏发音纠正节律。

（8）交流辅助系统的应用：

部分重度患者，通过各种手段治疗仍不能讲话或虽能讲话但清晰度极低，这种情况就是应用交流辅助系统的适应证。

四、吞咽治疗

（一）吞咽治疗的概念

吞咽治疗是针对吞咽障碍患者的一种治疗。

吞咽障碍是一个总的症状名称，指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状，吞咽障碍的症状因病变发生的部位、性质和程度不同而有很大的差别，轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进。

（二）吞咽治疗的作用

1.恢复或提高患者的吞咽功能，改善躯体的营养状况。

2.改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁。

3.增加进食、减少食物误咽、吸入性肺炎等并发症发生的机会。

（三）吞咽治疗的常用方法

1.基础训练

（1）感官刺激：

包括触觉刺激、咽部冷刺激空吞咽，咽部冷刺激及味觉刺激等。

（2）面部肌肉训练：

包括唇、舌、颏渐进式训练，发声训练等。

2.间接吞咽训练

包括改善咽反射的训练、闭锁声门练习、声门上吞咽等方法。

3.摄食训练

根据患者的病情，选择适当的体位及食物性状，进行经口进食训练。

4.电刺激治疗

将医用电极贴放在咽喉部的表面，利用低频电刺激咽部肌肉，引起局部肌肉收缩，使患者出现吞咽的动作，达到改善神经系统损伤引起的吞咽障碍。

（四）吞咽治疗的注意事项

1.运动神经元病、中度至重度老年痴呆症、严重弱智、早产婴儿、脑外伤后有严重行为问题或神智错乱者，在吞咽治疗时不能配合，易发生误吸，要慎重。

2.以下情况，患者不能进食：昏迷状态或意识尚未清醒；对外界的刺激迟钝，认知严重障碍；吞咽反射、咳嗽反射消失或明显减弱；处理口水的能力低，不断流涎，口部功能严重受损者。

五、心理治疗

（一）心理治疗的概念

心理治疗是应用心理学的原理与方式方法，对患者的心理、情绪、认知、行为、人际交流存在的障碍，采用言语和非言语方式的各种治疗方法和技术进行治疗。在这一过程中，治疗者运用心理学的方法，促使患者的心理、情绪、认知、行为、人际交流以及躯体功能的积极变化，从而达到缓解和消除康复对象焦虑、恐惧、抑郁等症状表征，改变在康复训练中抵触情绪和非适应性行为，促进康复对象的全面康复。

（二）心理治疗的基本过程

作为心理治疗，其治疗方法各异，但无论用何种方法，都应该遵循一定的程序进行治疗。

1.初始阶段（心理诊断阶段）

（1）初次会面：

向康复对象介绍心理治疗的性质以及通过治疗能解决的问题。初步询问了解患者的原因后，要向康复对象讲清治疗的形式、程序、时间安排、费用、保密的原则以及需要康复对象作出努力的方面。

（2）评估与诊断：

评估是为了了解和掌握康复对象，在治疗前必须完成对康复对象的评估诊断。评估结果决定治疗的疗效，治疗者可以通过对入院病历、康复对象或家属、甚至是医护人员的了解和会谈。主要从生理的、精神心理的、认知的、社会交流进行评估。

对康复对象的评估通常主要由三大类组成：一是临床神经心理检查，主要采用心理测验量表；二是通常与康复对象进行的诊断性的面谈，以了解康复对象的现在和过去；三是为排除躯体器质性病变存在的可能性，有时需要康复对象接受相关的医学检查。

2.展开阶段（促进改变阶段）

（1）确定治疗方案：

在了解康复对象心理问题和人格特征基础上，根据制订的诊疗方案，以一种或几种治疗理论为指导，以解释、指导、训练、暗示、鼓励等方式对患者进行治疗。患者则通过领悟、模仿、学习、逐渐改善情绪、改变认知，建立新的健康行为。

（2）实施治疗目标：

在制订了治疗目标后，治疗就进入了实现治疗目标、处理具体问题的阶段。根据康复对象的问题性质及严重程度，可选择地采用支持性心理治疗，分析性的心理治疗，也可采用行为疗法、以人为中心疗法、心理音乐治疗等适用于康复对象的方法。

3.巩固结束阶段

经过治疗后，当治疗者开始确信康复对象已经能够正确对待自己的问题、预期的治疗目标已经达到时，就应该转向结束治疗的准备了。结束治疗的过程常常起着巩固治疗目标的作用。

六、康复工程

康复工程是利用现代工程原理和技术，恢复、代偿或重建患者功能的方法。它是对残疾者进行测量和评估，然后按照代偿技术或（和）适应的原则，设计和生产出能减轻他们的残疾和改善他们的独立生活能力的产品的现代工程学分支。康复工程及其产品的主要内容有假肢、矫正器、人造组织器官等。总之，凡是通过工程技术手段帮助残疾者克服其缺陷和增强其独立生活能力的内容均属于此范畴。

七、音乐治疗

是指具有资格的音乐治疗师使用音乐和（或）音乐元素（声音、节奏、旋律与弦），通过一个有计划的过程和促进交流、联系、学习、迁移、表达、组织及其他相关的治疗目标，从而满足来访者或团体在躯体、情绪、心理、社会和认知方面的需要。音乐治疗不是简单地听音乐，仅仅听音乐是不可能治病的。它是利用音乐的生理现象、音乐的物理现象、音乐的情绪现象、音乐的行为现象、音乐的感知觉现象、人对声音的经验及想象现象等，结合心理治疗技术和康复治疗技术，来对心理疾病和脑疾病并发的功能性障碍进行介入治疗的。

八、神经康复的新方法

在近二三十年来，随着康复医学的发展及治疗范围的扩大，康复疗法又取得新的进展，出现了运动再学习疗法、运动想象疗法、强制性运动疗法及减重支持疗法等新的康复治疗方法。

（一）运动再学习疗法

1.概念

运动再学习疗法由澳大利亚物理治疗师Janet H Carr和Shepherd根据多年的临床研究并与其他神经发育疗法相比较而总结出来的康复疗法，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程。它以神经生理学、运动科学、生物力学及行为科学等为理论基础，以作业或任务为导向，在强调患者主观参与和认知重要性前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。

2.理论基础

（1）以多学科知识为基础理论。

（2）以大脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。

（3）限制不必要的肌肉活动。

（4）重视反馈对运动的控制。

（5）调整重心。

3.治疗步骤

运动再学习方法由7部分组成，包括了日常生活中的基本运动功能：上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡和步行。治疗师可根据患者情况选择最适合于患者的任何一部分开始治疗。每一部分一般分4个步骤进行：

（1）观察、分析、比较：

描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现。

（2）练习丧失的运动成分：

采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈以及手法指导。

（3）作业的练习：

设定符合日常生活中的不同难度作业练习，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈及手法指导，再评定，鼓励灵活性的训练。

（4）训练的转移：

包括创造良好的学习环境，安排和坚持练习，练习中要自我监督，亲属和有关人员的参与等保证患者将所学的运动技能用于日常生活及各种情况，使学习能持续和深入。

4.临床应用

此方法主要用于中风患者，也适用于其他运动障碍的患者。

（二）强制性运动疗法

1.概念

强制性运动疗法（Constraint Induced Movement Therapy，CIMT或CIT）：又称强制性治疗或强制使用，是美国AIabama大学研究人员从猴传入神经阻断的研究中衍生而来的一种用于治疗中枢性瘫痪的康复训练方法。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的。自80年代美国开始将其应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来，强制性运动疗法得到了较大发展，并扩展到神经康复其他领域，受到广泛关注。强制性运动的理论依据主要是习得性废用、训练不足、潜伏通路和发芽以及皮质功能重组。

2.CIMT的治疗时机及作用

CIMT开始主要治疗脑卒中慢性期（病程超过一年），现在也应用于亚急性期、急性期。其作用主要表现在力量、主动关节活动度、功能运用方面有显著的提高，而且其治疗效果可维持相当长的时间。

3.CIMT的最低运动标准

穿戴强制性装置后要有足够的平衡和安全能力，主动伸腕20°、拇指外展10°；患手除拇指外至少有其他两个手指在1min内连续伸展3次，每次10°。因为小范围的运动不需要过度用力，所以上述标准据此原则制定。

4.CIMT的治疗处方

（1）在90%的清醒时间内，用连指手套限制健手的使用，鼓励患者多使用患手。

（2）患手进行为期两周、每周5天、每天6小时的强制训练。训练任务包括投掷沙包、抓取物品、堆垒方块、翻阅杂志、翻转扑克、擦写黑板、自主进食。

（3）鼓励患者尽量使用患手，无论训练与否。

5.改良后的CIMT方案

一般采用更小的训练量（尽可能少到每周5天、1h/d；或每周3天、1.5h/d），持续更长的周期（如：总练习时间为10周）。其他一些变化包括对患者进行小组治疗，并且在练习时减少对健手限制装置（连指手套或吊带）的使用。

6.临床应用

（1）主要用于治疗脑卒中后的上肢运动功能障碍；

（2）也可应用于以下情况：①对卒中后下肢功能障碍的治疗；②对儿童脑瘫和脑外伤所致不对称性上肢功能障碍的治疗；③对慢性失语症的治疗；④局部手肌张力障碍的治疗；⑤治疗患肢痛。

（三）运动想象疗法

1.概述

运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。

2.运动想象疗法的作用

“运动想象”和身体锻炼相结合具有改善肌力、耐力和活动的精确性，促进运动或新技巧的学习，提高老年妇女的平衡能力，矫治异常脊柱弯曲患者的姿势，增强活动能力等作用。近年来的研究发现“运动想象”还可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能，可作为激活运动网络的一种手段，适用于脑卒中的任何阶段，同时这种疗法不依赖于患者的残存功能，又与患者的主动运动密切相关。

3.运动想象能力的评定

在进行运动想象疗法之前，一般应先对患者的运动想象能力进行评定。评定方法有多种，常用运动觉及视觉想象问卷（KVIQ）及运动想象筛选试验（MIST）。

4.运动想象疗法的适应证及注意事项

（1）适应证：

①患者应具备一定的想象能力，运动想象问卷（KVIQ）积分﹤25分；②熟悉任务的种类和程度；③具有完整的工作记忆能力；④动力大、焦虑少的患者；⑤依从性好。

（2）注意事项：

运动想象是整个康复过程都可运用的治疗手段，不依赖患者残存的运动活动能力。必须与传统功能训练一起使用。

5.训练程序及操作方法

（1）训练程序：

实施通常包括6个操作步骤：①说明任务：首先由康复师进行示范，讲解有关运动想象训练的内容，要求患者认真观察，掌握肢体活动家的要领和感觉；②预习：让患者把有关动作想象一遍；③运动想象：听运动想象指导语录音，进行想象练习；④重复：重复练习想象训练的动作；⑤问题的解决：通过反复练习学会有关技能；⑥实际应用：把有关技能转化为实用性技能。

（2）操作方法：

目前认为“想象”的活动应是有针对性地从功能训练活动中选择出来的一些动作，可结合电脑技术予以实施。运动想象疗法治疗时间应短于物理疗法，一般12～15min为宜。

一般操作是在每次功能训练后。让患者移至安静的房间听10min“运动想象”指导语录音带（头两次治疗可有人陪伴）。患者闭目仰卧于床上，用2～3min进行全身放松。指导患者想象其躺在一个温暖、放松的地方，让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。接着用5～7min提示患者进行间断的“运动想象”，想象的内容应集中于某项或某几项活动，以改善某种功能，同时强调患者利用全部的感觉。最后2min让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境，告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音，最后解说者从10倒数至1，在数到1时让患者睁开眼。

运动想象疗法的具体实施方法有3种方式：听录音指令、自我调节及观察后练习。

运动想象疗法所采取的作业项目有：OT训练作业中的功能性ADL训练，即用偏瘫侧上肢移动木块、及物及抓住杯子、拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等。

运动想象疗法的具体实施办法因想象作业项目的不同而不同，一定要在安静的环境中进行治疗，而且患者应该处于放松状态。

6.训练效果

“运动想象”疗法目前在脑卒中康复中的临床应用还不是很多，但已有的研究表明此疗法可应用于急性或慢性、轻度或严重的偏瘫患者，有利于提高患者手、踝、坐—站、日常生活活动能力（ADL）和功能性任务再学习（家务、做饭、购物等）等能力，改善单侧忽略等障碍，对慢性脑卒中患者的功能恢复也有较深入的研究。

（四）部分减重支持系统疗法

1.概念

部分减重支持系统（PBWS）疗法又称部分减重步态训练及部分减重平板运动疗法等。它是用减重吊带将患者身体部分悬吊，或配合运动平板，使患者步行时下肢的负重减少，步行能力提高的一种新疗法。其基本原理可能是运用了脊髓中枢模式激动源理论、神经系统可塑论与功能重组及步行控制系统理论。

2.PBWS疗法改善偏瘫步态的作用

（1）减轻步行时髋部和双下肢的负重，可能使患者步行中身体重心的分布趋于对称，提高患者步行稳定性。

（2）减少了步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力小到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者的早期下床活动。

（3）下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围，步幅相应加大，从而提高了步行速度。

（4）减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，及早输入符合正常人生理的步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力。

（5）患者在减重装置的保护下安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在对下肢异常步态矫治上。

3.PBWS疗法的适应证

（1）神经系统疾病　脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症引起的肢体瘫痪、脑瘫、帕金森综合征，由于各种原因引起的脊髓损伤后截瘫，外周神经损伤引起的下肢肌无力。

（2）骨关节疾病和运动创伤恢复期　下肢关节置换术后的早期下肢负重训练，骨关节病变手术后功能恢复训练，骨关节病变缓解疼痛促进功能恢复的训练，肌腱、韧带断裂等运动创伤的早期恢复训练。

（3）假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练。

（4）宜于年老、体弱、久病卧床患者早期小运动量安全性有氧步行训练。

（5）适应于体重过重、有严重关节退行性病变患者的有氧步行训练。减重步行器主要是用于步行训练，但它还可以用于患者的平衡训练、体位转换训练及作业治疗中的日常生活能力训练。

4.PBWS疗法的注意事项：

①悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下，以免造成臂丛神经损伤及皮肤擦伤。吊带一般也不宜固定在大腿，以免影响步态。②久病卧床的患者在开始接受减重训练之前，先进行直立床上体位训练，防止出现体位性低血压。③悬吊装置必须可靠，避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。④训练的患者要注意训练中血压、心率的变化，有眩晕、心衰、血压波动过大者训练要慎重。

（五）神经肌肉电刺激

1.概念

神经肌肉电刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）是指任何利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起肌肉收缩，提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾病的一种治疗方法，主要用于瘫痪的治疗。

2.神经肌肉电刺激的种类

（1）经皮电神经刺激（Transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）：

多用于治疗疼痛的低频脉冲电刺激。

（2）功能性电刺激（Functional Electrical Stimulation，FES）：

是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的刺激程序来刺激肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。

3.临床应用

（1）FES主要用于治疗脑和脊髓损伤引起的肢体瘫痪、吞咽困难、构音障碍及二便失禁等。

（2）TENS主要用于各种类型的疼痛，脑损伤患者的肢体瘫痪或肌肉痉挛肿瘤患者化疗时的不良反应，肢体烧伤等。

4.禁忌证

（1）佩戴心脏起搏器者，特别是按需心脏起搏器者。

（2）外周血管性疾病，如静脉血栓形成，可能会引起栓子脱落。

（3）对刺激不能提供感觉反馈的患者。

（4）下列部位不能放置电极：颈动脉窦处（可能会影响血压及心律）、感染部位（可以加重感染）、孕妇的躯干部位（引起子宫收缩）、恶性肿瘤、皮肤感觉缺损或对电极过敏的部位。

（六）肌电生物反馈疗法

肌电生物反馈疗法是用患者自己的肌电信号反馈回仪器，控制电刺激输出。具有生物反馈、认知再学习、促进本体感觉恢复的作用。仪器能自动检测瘫痪肌肉的肌电信号，动态设定阈值，重建大脑和瘫痪肌肉的功能联系，充分调动病人的积极性，促进病人达到越来越高的目标。因此，比普通的神经肌肉电刺激疗法有更好的疗效。

1.适应证：

脑血管意外、颅脑外伤引起的偏瘫，脊髓损伤截瘫、周围神经损伤引起的无随意运动的肌肉及存在痉挛的肌肉，并适用于有共同运动模式的患者。同时还可用于偏头痛、紧张性头痛、失眠、神经症、焦虑症、高血压病、痉挛性斜颈等。

2.禁忌证：

意识认知障碍者。其余同神经肌肉电刺激。

（七）经颅（脊髓）磁刺激

经颅磁刺激技术（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，实际应用中并不局限于头脑的刺激，外周神经肌肉同样可以刺激，因此现在都叫它为“磁刺激”。随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激（rTMS）出现，并在临床精神病、神经疾病及康复领域获得越来越多的认可。它主要通过不同的频率来达到治疗目的，高频（﹥1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用。因其无痛、非创伤的物理特性，实现人类一直以来的梦想—虚拟地损毁大脑探索脑功能及高级认知功能。与PET、FMRI、MEG并称为“二十一世纪四大脑科学技术”。

1.临床应用

在神经心理科、康复科、儿科等各个方面都得到了应用。脊髓损伤、帕金森病（PD）、癫痫、脑卒中后康复、外周神经康复、神经性疼痛等有不错的效果。是无创伤治疗和康复领域的少有的设备。TMS可以治疗精神分裂症（阴性症状）、抑郁症、强迫症、躁狂症、创伤后应激障碍（PTSD）等精神疾病，其中对抑郁症的治疗在美国已经通过FDA的认证，治愈率为20%，治疗有效率可以高达100%。其他领域，除了我们现有的应用之外，TMS独特的技术优势，使的在科研及成瘾戒毒等方面都有着广阔的空间，如：TMS与情绪、疲劳、麻醉药物、认知研究、躯体感觉皮层、毒品、成瘾性等。

2.禁忌证

（1）佩戴心脏起搏器者。

（2）有癫痫、严重心脏疾病、严重躯体疾病者。

（3）体内有金属植入物者。

（4）颅内高压者。

（5）孕妇、儿童。

3.注意事项

应注意经颅磁刺激可能出现心慌、心悸、恶心、呕吐、一时性呼吸困难、嗜睡、无力、头晕、低烧、皮疹等，个别患者白细胞降低。老年人易出现磁疗副作用；头颈部治疗易出现磁疗副作用，强磁场治疗易出现磁疗副作用。其处理方法：副作用轻者，无须停磁疗，可调整治疗部位和剂量。副作用明显且持续存在者，应中断磁疗。

（八）脑深部电刺激

脑深部电刺激（DBS）是通过立体定向方法进行精确定位，在脑内特定的靶点植入刺激电极进行高频电刺激，从而改变相应核团兴奋性以达到改善帕金森病症状、控制癫痫发作、缓解疼痛的一种神经外科的新疗法。DBS现已成为治疗运动障碍疾病（帕金森病、原发性震颤和肌张力障碍）、癫痫和顽固性疼痛的重要手段之一。

（九）经颅直流电刺激

经颅直流电刺激（tDCS）是一种非侵入性、利用弱电流（1～2mA）调节大脑皮质神经元活动的技术。它通过两个植入在头皮的电极，以微弱的极化直流电作用于大脑皮质。近年来的一些研究肯定了tDCS缓解慢性疼痛综合征、抑郁症、卒中慢性期以及癫痫等疾病症状的有效性。

（十）康复机器人

康复机器人作为医疗机器人的一个重要分支，它的研究贯穿了康复医学、生物力学、机械学、机械力学、电子学、材料学、计算机科学以及机器人学等诸多领域，已经成为了国际机器人领域的一个研究热点。目前，康复机器人已经广泛地应用到康复护理、假肢和康复治疗等方面，这不仅促进了康复医学的发展，也带动了相关领域的新技术和新理论的发展。目前，康复机器人的研究主要集中在康复机械手、医院机器人系统、智能轮椅、假肢和康复治疗机器人等几个方面。

九、临床治疗医学中的康复治疗

（一）临床性诊疗

康复医学属于独立的临床二级学科，康复医师在临床医师的基础上经专科培训才能胜任，所以临床性诊疗在康复治疗中是不可或缺的基础治疗。在临床性康复中，除了一般性的疾病临床处理外（如维持正常血压和血糖、控制一般的细菌或病毒感染、保持水和电解质平衡、肠内外营养的保持、维生素和激素的合理应用、恰当使用精神和睡眠药物等），有一些药物，如抗痉挛药物、运动兴奋性药物、抗抑郁药物、镇痛类药物、抗震颤类药物、抗癫痫类药物、神经营养或神经活化药物等，这些药物或口服、肌内注射、静脉滴注或在某个局部使用（如神经干、神经肌肉接头、扳机点、鞘内注射、穴位注射等），现在已成为神经康复医学中不可缺少的部分。

（二）康复医学中的药物疗法

多学科综合治理使患者得到最大功能恢复的过程。不断发展的药物疗法，使康复医师通过药物治疗和预防疾病、阻断疾病的病理生理过程、减少症状、使功能损伤最小化、增强功能性活动并促进全面的社会参与。因此，药物疗法应该与其他治疗手段相配合，共同作用于功能障碍或疾病，才能取得最佳康复效果，所以说，药物疗法是恢复健康和功能的工具之一。

1.康复医学中用药原则

（1）需要的时候才用药。

（2）用最小药力和剂量达到预期的效果。并要注意药物剂量的控制及药效的观察，采用患者易于接受和确实可靠的用药程序和给药方法。

2.康复医学中常用的药物

（1）抗抑郁药：

主要用于伴有抑郁状态的患者。

1）三环类抗抑郁药（TCAs）：

如阿米替林、丙米嗪等，因其抗胆碱能的副反应较大，使用受限。阿米替林常用于治疗中枢性疼痛。

2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：

目前作为一线抗抑郁药。常用的有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等，主要副反应为疲劳、失眠、性功能障碍等。

3）双重作用再摄取抑制剂：

作为选择用药或辅助用药。常用的有安非他酮、文拉法辛、度洛西汀等，主要副反应是激动、降低癫痫的发作阈值、血压升高等。

4）混合作用类：

作为选择用药或辅助用药。常用的米塔扎平、黛力新等，主要副反应是镇静、体重增加等。

（2）神经安定类药：

主要用于脑外伤恢复期躁动不安或谵妄，采用行为治疗或环境治疗无效患者。

1）一线药物：

短效苯二氮类药物，如阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑等。

2）二线药物：

精神安定药物如小剂量的氟哌啶醇、奥氮平等。

有学者认为这类药物会干扰神经恢复、引起锥体外系运动障碍、降低癫痫发作阈值的副反应，临床时应注意掌握用量及用药时间。

（3）安眠药物：

主要用于伴有睡眠障碍或睡眠倒错患者。

1）γ-氨基丁酸受体激动剂：

如唑吡坦（思诺思）、佐匹克隆、扎来普隆等，此类药物起效快、作用时间短，无翌日宿醉效应。

2）苯二氮类：

见上。

3）苯海拉明：

较常用，但抗胆碱能的副反应很显著。

（4）抗癫痫药：

用于伴有癫痫的患者，若有癫痫发作且已用抗癫痫药的患者，原则上是要长期用药，而脑损伤后一般不主张预防性用抗癫痫药物。根据病变部位及癫痫发作形式选药，如：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、奥卡西平、拉莫三嗪及氯硝西泮等。

（5）神经兴奋药

创伤或非创伤脑损伤、脑卒中、多发性硬化和痴呆患者，出现动力不足症状如疲劳、消极、反应迟钝、注意力不集中等，可选用此类药物以促进患者在康复治疗中增加患者的体力、耐力、注意力及主动性。常用药物如下：

1）哌甲酯（利他林）：

用于情绪、注意和加速思考过程。

2）右旋苯异丙胺：

作用同哌甲酯，但国内目前无此药。

3）金刚烷胺、溴隐亭、左旋多巴、卡比多巴：

用于情感淡漠、疲劳和认知功能损伤。

4）莫达非尼：

用于多发性硬化和脑外伤患者的疲劳和日间睡眠过多。

5）美金刚：

用于改善情绪、注意、疲劳和认知功能损害。

（6）治疗直立性低血压药物：

肢体瘫痪尤其是下肢软瘫患者往往因肌肉失去约束功能而使外周血管收缩能力减弱或消失，极易引起直立性低血压。其最有效并首先使用的治疗方法是鼓励患者摄入足够的液体，并使用腹带加压和下肢加压缠绕。上法无效时可选用药物治疗。常用药物如下：

1）米多君（管通）：

是一种拟交感神经药，具有优先结合α受体的能力，在患者起床前30分钟给药可能帮助治疗直立性低血压。为避免引起高血压，建议患者在用药后4小时再平躺。

2）氟氢可的松：

对直立性低血压有效，但注意水钠潴留。

（7）改善肺通气功能的药物：

高位截瘫患者因病变影响到肋间肌及膈肌的功能，导致呼吸功能下降、肺通气功能受损、副交感神经兴奋性增强，引起支气管痉挛和分泌物增多，又可加重通气功能障碍。可用以下药物改善之：

1）安溴索、化痰片：

痰液稀释剂，配合雾化及排痰技术可促进痰液的排出。

2）沙丁胺醇（舒喘灵）：

可治疗或预防支气管痉挛。配合稀释痰液药物，效更佳。

3）重组人DNA酶：

用于有脓痰患者，雾化给药。它可降解破碎白细胞释放的DNA。

（8）抗凝药：

肢体瘫痪、骨科术后引起的深静脉血栓往往是转到康复科后才会发生或需继续治疗，心源性脑栓塞等患者的后续治疗也在康复科进行，这些情况均需用抗凝剂进行治疗。常用药物如下：

1）低分子肝素：

皮下注射，用于深静脉血栓高危患者如瘫痪、手术等的预防及已形成血栓的治疗，具体治疗详见相关章节。

2）华法林：

主要用于心源性脑栓塞的二级预防及深静脉血栓形成的后续治疗。用此药时需注意影响药效的各种因素，并交代患者或看护人员。

（9）减少夜尿药物：

大脑或脊髓损伤后往往出现夜尿增多，其机制尚不明了，可能是夜间抗利尿激素（ADH）分泌减少或经过一天的直立康复活动之后，夜间体液会重新分布而使夜尿增加。常用药物为去氨加压素，喷鼻。可使90%的夜间ADH分泌减少的患者可以得到有效的治疗。对神经源性膀胱间歇导尿的患者尤其有效。

（10）非甾体类消炎镇痛药：

主要通过阻断环氧化酶抑制前列腺素的合成而减少疼痛、炎症及发热，主要用于伤害感受性疼痛及混合性疼痛。此类药物品种较多，常用药物如下：①甲酸类：阿司匹林（乙酰水杨酸）；②乙酸类：吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛；③丙酸类：布洛芬、萘普生；④苯乙酸类：双氯芬酸（双氯灭痛）；⑤昔康类：吡罗昔康（炎痛喜康）；⑥非酸类：尼美舒利；⑦环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布。

注意：此类药对有活动性消化性溃疡、孕妇、哺乳期妇女、服抗凝药及血小板黏附功能障碍的患者禁用。其中，阿司匹林对16岁以下儿童禁用。有哮喘病史及心、肝、肾功能损害患者当慎用。

（11）控制自主神经反射异常性高血压的药物：

高颈段脊髓损伤患者，往往出现自主神经反射异常，引起血压突然增高，此时，不推荐使用短效硝苯地平治疗，因有突发性严重低血压和死亡的风险。常用药物如下：①硝酸盐类药：如硝酸甘油舌下含服或透皮贴剂。②肼屈嗪（肼苯达嗪）。③可乐定。

注意：①上述药物在降压的同时，可诱发或加重体位性低血压，应用时需注意；②硝酸盐类制剂不能与地西那非（伟哥）合用，有可能引发严重低血压的风险，需要时可与肼屈嗪合用。

（12）骨骼肌松弛药：

常用的有巴氯芬、替扎尼定、丹曲林、乙哌立松等。

（13）促进运动功能的药物

1）右旋苯丙胺（AMPH）：

属去甲肾上腺素能性药物，不仅对运动功能的恢复有促进作用，而且可改善动力缺乏综合征的疲劳、乏力等症状，增加失语症患者与人交流的意愿及能力，从而提高康复疗效。

2）去甲丙米嗪、氟西汀：

抗抑郁药。可促进脑卒中患者的运动功能恢复。

注意：可乐定、哌唑嗪、苯妥英、苯二氮类、氟哌啶醇、抗精神病药物及多巴胺受体拮抗剂对脑卒中的运动功能及言语功能均有阻碍作用，应用时需权衡利弊。

（14）改善认知功能的药物

1）促进记忆的药物：

①胆碱酯酶抑制剂：如多奈哌齐、利斯的明等。②胞二磷胆碱：为胆碱能性前身。③单胺能性药物：如可乐定、d-苯丙胺、哌甲酯、溴隐亭、司来吉兰、麦角胺等。④吡拉西坦、奥拉西坦、茴拉西坦：可促进学习和记忆能力。⑤神经肽：如血管加压素、促甲状腺素释放激素等，对认知功能有改善作用。⑥钙离子拮抗剂：如尼莫地平，对脑血管患者的记忆改进有效。⑦NM-DA拮抗剂：盐酸美金刚片，可用于中、重度认知功能障碍。

2）促进注意力的药物：

如哌甲酯、可乐定、d-苯丙胺、三环类抗抑郁剂、金刚烷胺等，可改善注意力障碍。

（15）改善失语症的药物：

如溴隐亭、d-苯丙胺、阿米替林等药，对失语症的恢复有帮助。

（三）注射技术

注射技术在病变局部、神经根、神经节及神经走行部位、神经肌肉接点、病变部位压痛点、板机点、身体腔道、皮下阳性反应点及经络腧穴上，适量注射各类适宜的液体药物，以治疗各类疾病的方法称为注射疗法。这一疗法疗效确切、操作简便、价格低廉、相对安全而无毒副作用，目前已在康复医学科广泛应用。与各种神经系统疾病相关的常见注射疗法如下：

1.肌筋膜板机点注射

板机点又称激痛点（TriggerPoint，TrP）或痛点，它是患者体表疼痛最敏感、最剧烈、有明显压痛或引发远端牵涉痛的部位，扳机点不仅存在于肌肉，还存在于皮肤、瘢痕组织、筋膜、韧带、椎间盘、骨膜等，扳机现象对疼痛的诊疗具有重要的意义，板机点注射治疗依据注射部位不同可分为皮肤痛点治疗、肌肉痛点治疗、骨膜和软骨膜痛点治疗、腱鞘炎痛点治疗及肌腱-骨附着点注射治疗等。但目前只有肌筋膜Trp（MTrP）的研究相对深入。它是肌肉组织内可被触知的紧带区或小结节中，一个高度容易激发、极端敏感的触痛点，可引起与周围神经无关的远处牵涉疼痛。该疗法特点为在最短的时间内，将最合理的药物准确的送至最需要治疗的病变部位，达到最满意的效果，其操作简便易学。

常用药物：

川枝注射疗法在板机点用地塞米松0.3mg加入生理盐水（NS）10ml qd，共10天，有水压分离、消炎作用；也可在压痛点用强的松或得保松+NS 5～10ml以消炎，溶解局部结蒂组织的作用；若疼痛顽固难以缓解，可在压痛点注射75%乙醇或7.5%酚甘油0.02～0.05ml/点，有凝固破坏局部细胞蛋白分离粘连缓解疼痛的作用；或在压痛点注射肉毒素10～50mg/0.5～1ml/点，可阻滞局部神经肌肉终板，肌肉松弛利于自主运动撕开粘连。

关键是机械破坏触痛点，不在于注什么药水强调针尖在局部反复探索分离组织。

适应证：

肌筋膜疼痛综合症引起的急慢性疼痛。

禁忌证：

局部感染、注射部位肿瘤、局麻药过敏、严重凝血障碍、败血证或患者不合作。

2.神经肌肉接点注射治疗

除用于疼痛外，神经肌肉接点注射目前多用于肌肉痉挛或挛缩的治疗。特点是疗效肯定，副作用相对较小。适应于中枢神经系统损伤的肢体肌肉痉挛、面肌痉挛，痉挛性斜颈等，药物治疗效果不理想或不能耐受药物副作用的较严重的肌痉挛甚至挛缩者。常用A型肉毒毒素多点注射治疗。注射方法是在治疗前利用盲法解剖定位并标记，或超声引导定位注射或肌电刺激引导下注射。注意：A型肉毒毒素过敏者禁用；注射头面部或颈部时注射控制用量，以免引起呼吸肌麻痹等；熟练掌握药物注射用量。不宜矫枉过正。

3.神经阻滞疗法

采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。其中化学性阻滞以属于注射疗法。其分类按阻滞的目的可分为诊断性、治疗性、预后判定性、麻醉性。根据解剖部位可分为脊神经阻滞、交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等）、脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）、脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）、局部神经阻滞等。其机理是阻断痛觉的神经传导通路，调理引起疼痛的局部环境，改善血液循环，消除炎症，疗效和操作技巧关系密切。神经阻滞疗法的特点：镇痛效果确实可靠、对疾病的诊断具有重要意义、治疗范围选择性强、治疗作用迅速、不良反应小。

常用药物：

破坏性神经阻滞用无水酒精、酚甘油阻滞，治疗性及诊断性神经阻滞可用局麻药。

适应证：

①三叉神经阻滞疗法用于三叉神经痛的诊断、治疗，带状疱疹后遗神经疼痛。②舌咽神经痛阻滞疗法用于咽喉部的诊断和治疗。③面神经阻滞术用于治疗面肌痉挛。④颈丛神经阻滞疗法用于枕后神经痛。⑤臂丛神经阻滞术疗法用于治疗颈部软组织痛，颈部鞭打痛，颈肩综合征及肩周炎。⑥胸部神经阻滞术，包括肋间神经阻滞术和胸椎旁脊神经根阻滞术。⑦腰骶部神经阻滞用于坐骨神经痛，股神经痛，隐神经痛，股外侧皮神经痛，急性腰肌损伤和腰椎骨质增生。⑧硬膜外神经阻滞。⑨星状神经节阻滞疗法治疗肌紧张性头痛、颈肩部的酸胀疼痛等。

禁忌证：

全身感染性疾病、局部皮肤感染、畸形、局麻药过敏、糖尿病、严重高血压、心脏病等、有出血倾向者、低血容量者。

阻滞后处理：

阻滞后应常规观察15～30分钟，严禁马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外。

4.骶管内注射

又称做骶管疗法，或简称为”骶疗”，骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环，绝大部分经骶管壁渗透浸润作用腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。骶管注射疗法，可以根据病情不同，选用不同的特效药物，组合不同的方剂，配料不同比例和溶积液可以起脊神经阻滞或交感神经双相调节作用，不仅能阻断疼痛的神经传导，缓解疼痛症状，扩张局部血管，改善血液循环，清除病水肿和炎症，治疗一切炎症或非炎症性疾病，还可有调节内分泌，调节植物神经，增强受体功能，营养神经、修复组织损伤，治疗诸多功能性疾病。

常用药物：

局麻药、激素类、非甾体类镇痛药、维生素B6、B12及生理盐水等。骶管注射疗法，可以根据病情不同，选用不同的特效药物，组合不同的方剂，配料不同比例和溶积液可以起脊神经阻滞或交感神经双相调节作用。

适应证：

①治疗低位腰椎病变疼痛症如低位腰椎间盘突出症、骨质增生、椎管狭窄症、腰骶筋膜痛、坐骨神经痛以及腰椎脊髓损伤后下半身麻木、截瘫病等。②治疗高位腰椎病变疼痛症如高位腰椎间盘突出症，骨质增生、椎管狭窄症，椎旁肌损伤引起的疼痛症。③治疗晚期癌肿痛、慢性疼痛和术后痛：适用于腰骶部、会阴部、直肠、盆腔、肛门、子宫、内外生殖器器官的中晚期癌肿疼痛，或某些病变、损伤、创伤后引起的慢性疼痛，或某些手术后疼痛。因其疼痛迁延，治疗也需要长期应用，可采用经骶裂孔穿刺置入硬膜外导管法，妥善无菌保留，根据疼痛性质、程度和病人对药物敏感、耐受程度，选用不同组方药物，定时或按需注入镇痛药物。④治疗椎间盘突出症“溶核疗法”：除中央型腰间盘突出者均可首选盘外溶核法。经骶裂孔穿刺，应用16号钝针头或硬膜外穿刺针置入硬外导管于病变椎间盘平面处，先注入局麻药无误入蛛网膜下腔后，注入胶原酶稀释液，卧床休息12h。临床治疗效果满意。骶管置管时必要时将导管带上钢丝在X线放射监视下操作，并在治疗前常规先做局麻药注射试验，确定无脊麻症象方可治疗。硬外导管要严格无菌保管，严防污染和医源性感染，选用导管防止老化、断裂或遗留于体内。

禁忌证：

注射局部有感染者。

5.关节腔内注射

是治疗骨、关节疾病常用的一种治疗方法。例如应用玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗骨性关节炎；应用链霉素关节腔内注射治疗结核性关节炎等等。

常用药物：

糖皮质激素类、玻璃酸钠注射液及中药活血化瘀针剂等。

适应证：

退行性骨关节炎、急慢性滑膜炎引起的关节腔积液、类风湿性关节炎以及肩周炎引起的疼痛症。还可用于诊断性穿刺。

注意事项：

①对于大多数关节，注射点应选择在伸肌侧的表面，这样可以避免损伤屈肌腱侧的神经和血管。关节所处的最佳体位应该达到关节囊拉长，关节面分离，关节腔容积最大为宜，甚至为了便于注射，可以做关节牵引。②注射前根据患者对注射的心理承受程度可以做局部麻醉后才穿刺注射。③在注射药物（如玻璃酸钠针）前，应将关节内的积液尽可能抽吸干净，以减少因药物被稀释而影响治疗效果。④进针一定不能有阻力，患者几乎无痛，穿透关节囊后有明显的突破落空感，回抽有少量滑液，证明进针已进入关节腔。⑤注射结束后，通常要被动或主动活动患者的关节，有利于药物的均匀分布。

禁忌证：

关节内骨折、严重的骨质疏松、妊娠、注射部位感染、严重的关节变形或关节畸形、活动性肺结核、高热、出血性疾病、严重心肺等器官功能障碍及过敏反应者。

常见并发症：

感染、发热、局部红肿。

6.特别结构的注射治疗

如肋骨软骨连接处注射治疗肋软骨炎及Tielze综合征，肌腱、滑液囊、筋膜、骨膜等处的注射治疗，以缓解疼痛为主要目的。

7.穴位注射

是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。其作用主要为止痛、防御及调整机体机能的作用。

常用药物

①中草药制剂：复方当归注射液、丹参、板蓝根、威灵仙、徐长卿、鱼腥草、银黄注射液等多种中草药注射液。②维生素制剂：如维生素B1、B6、B12，维生素C、K3等。③其他常用药物：如葡萄糖注射液、生理盐水、盐酸普鲁卡因注射液，注射用水等。许多供肌肉注射用的药物也可考虑作小剂量穴位注射。

适应范围：

①运动系统疾病：痹证（肩周炎、风湿性关节炎）、腰腿痛（腰肌劳损、骨质增生、椎间盘突出）、扭伤等。②神经系统疾病：头痛、不寐、口眼歪斜、痿证、三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、癫狂痫证等。③还可用于消化、呼吸、心血管系统疾病、外科、皮肤科、五官科、妇科及小儿科疾病等。

注意事项：

①严格遵守无菌操作规则，防止感染。②使用穴位注射时，应该向患者说明本疗法的特点和注射后的正常反应。如注射局部出现酸胀感、4～8小时内局部有轻度不适，或不适感持续较长时间，但是一般不超过1天。③要注意药物的有效期，并检查药液有无沉淀变质等情况，防止过敏反应的发生。④风池穴近延髓，故应严格掌握针刺角度和深度，针刺深穴应控制在颈围的1/10内，向鼻尖方向刺0.5～0.8寸，以免伤及延髓。脊髓两侧腧穴注射时，针尖斜向脊髓为宜，避免直刺引起气胸。⑤药物不宜注入脊髓腔。误入脊髓腔，有损伤脊髓的可能，严重者可导致瘫痪。⑥年老体弱及初次接受治疗者，最好取卧位，注射部位不宜过多，以免晕针。

（四）手术性康复方法

在康复医学中，有时必要的外科手术是功能恢复的主要手段或重要的组成部分，有时需与神经内科、神经外科、神经影像学科、骨科等密切合作，才能获得理想的康复效果。比如涉及大脑的手术（脑出血的血肿清除术、锥颅碎吸术、脑积水的脑室-腹腔分流术等），脊髓的手术（巴氯芬泵置入术、脊髓电刺激置入术、成痉挛性脑瘫患者的脊髓后根切断术、脊髓后脚-后柱损毁术等），外周神经、肌肉-关节和其他效用器官的手术等，这些有的是与康复医学科密切相关的其他临床外科医师实施的，有的是康复医师自己实施的，但都是神经康复专科医师必须了解和掌握的知识。

（五）高压氧治疗方法

1.概念

高压氧疗法（hyperbaric oxygen therapy，HBO）是指将人体置于高压氧舱内，在100kPa以上的大气压环境下吸入100%氧气治疗疾病的方法。目前，高压氧疗法已广泛应用于临床各科，在一氧化碳中毒、脑卒中、颅脑损伤、心肺复苏、慢性心功能不全、呼吸衰竭、小儿脑瘫等疾病治疗上显示了独特效果。

2.HBO的作用

（1）血管收缩作用：

HBO有α-肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，利于脑水肿、烧伤或挤压伤后的水肿减轻。需注意的是，虽然局部的供血减少，但通过血液带入组织的氧量却是增加的。

（2）抗菌作用：

氧本身就是一种广谱抗生素，它不仅抗厌氧菌，也抗需氧菌。①厌氧菌需在无氧或氧分压较低的环境中才能生长，氧分压增高时，其生长便受到抑制；②HBO增加某些抗生素的抗菌作用：HBO可增加血-脑屏障的通透性，HBO与某些抗生素合用，可增强对颅内感染的疗效。

（3）清除作用：

体内大量的氧可以加速体内其他有害气体的消除。如：CO、二氯甲烷、N2等。

（4）增加机体的氧含量：

①HBO使血中的氧含量增加：高压氧下，由于压力的升高，大量的氧气溶解在血液中，血液带入缺血组织的氧量增加；②HBO使组织中的氧含量增加：研究证明，组织毛细血管或静脉血的氧张力和氧含量相当于该组织的氧张力和氧含量；③HBO使血氧弥散距离增加。

3.高压氧疗法的适应证

一般来说，凡是缺氧、缺血性疾病，或由于缺氧、缺血引起的一系列疾病，高压氧治疗均可取得良好的疗效；某些感染性疾病和自身免疫性疾病，高压氧治疗也能取得较好的疗效。具体如下：

（1）高压氧最主要的治疗适应证：

难以愈合的伤口，如开完刀的伤口或糖尿病足；放射线造成的软组织坏死或骨头坏死；一氧化碳中毒；窒息；减压症；严重的厌氧菌感染；严重难以治疗的贫血；长期难以治疗的骨髓炎；加速伤口愈合。

（2）高压氧治疗效果肯定的疾病：

①神经系统疾病如：脑血栓形成、脑栓塞、脑萎缩、脑供血不全、脑挫伤、脑外伤后综合征、骨髓炎、截瘫、小儿脑瘫、周围神经损伤、多发性神经炎。②感染性疾病如急性胰腺炎、颅内感染、气性坏疽、破伤风及其他厌氧菌感染，病毒性脑炎等。③心血管系统疾病如：冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心源性休克等。④皮肤科疾病：玫瑰糠疹、寻常痤疮、结节性红斑、硬皮病、神经性或糖尿病皮炎、皮肤移植等。⑤消化系统疾病，如：胃及十二指肠球部溃疡、术后溃疡。⑥其他，如：中心性视网膜脉络膜炎、视网膜动脉栓塞、突发性耳聋、葡萄膜炎、视网膜静脉血栓形成、视神经炎、视神经萎缩等。

4.HBO的副反应

常规的HBO治疗，不会产生任何副反应，如果工作人员操作不当，可产生如下副反应：

（1）氧中毒：

在高于0.3MPa压力下吸氧，常规治疗时随意延长吸氧时间，常压下长时间吸入浓度高于50%的氧是氧中毒的常见原因。氧中毒一旦发生，应立即停止吸氧，一般可以缓解症状。维生素E、C、K、镁离子制剂等可以预防氧中毒。

（2）气压伤：

常见的有中耳气压伤、鼻旁窦气压伤和肺气压伤。另外，减压中气胸患者未及时发现和处理，可使胸腔内气体过度膨胀，肺和心脏受压，纵隔摆动，可致患者突然死亡。

（3）减压病：

减压速度过快，幅度过大，使气体在组织中的溶解度降低，在血液和组织中游离出形成气泡，造成血管气栓，组织受压的一种高危情况。但只要严格按规程操作，一般可以避免。

5.HBO的禁忌证

（1）绝对禁忌证

未经处理的气胸、纵隔气肿、多发性肋骨骨折、胸壁开放性创伤，肺大泡，空洞型肺结核并咯血，出血性疾病及活动性内出血等病症，绝对不能进行高压氧治疗。

（2）相对禁忌证

极度衰竭，高热，癫痫大发作，血压超过160/100mmHg，心动过缓，病态窦房结综合征，重度肺部感染，早期妊娠（3个月以内），严重肺气肿，支气管扩张症，感冒，鼻炎，鼻息肉，咽喉管堵塞，中耳炎，视网膜剥离，精神分裂症患者等，不可进行高压氧治疗。原发病严重而且高压氧治疗特效的也可根据条件进行高压氧治疗。