一　奥巴马政府医疗改革的政策目标是什么？

奥巴马政府2009年启动的医疗改革，是自1912年前总统老罗斯福提出实现全民医保设想以来美国医疗卫生体系变革的延续。[3]奥巴马告诉美国人民，他的7位前任和以往7届国会进行医疗改革的尝试均归于失败，而这次他有信心要当美国历史上最后一位进行医疗改革的总统。[4]

本轮医疗改革的政策目标是要力求根除美国庞大的医疗卫生体系中日益严重的积弊。美国知名医疗卫生学者和执业医师伊奇基尔·伊曼纽尔（Ezekiel J.Emanuel）曾经出任白宫医疗改革特别顾问。他那本受欢迎的全面论述美国医疗改革必要性的新作，副标题对改革前美国医疗卫生体系的形容是“极其复杂、明显不公、异常昂贵、效率低下、错误百出”，这可谓言简意赅，入木三分。[5]

（一）医疗改革的背景与设定目标

美国作为当今唯一的超级大国，也是全球头号医疗卫生强国。在与医疗卫生密切相关的生物工程、制药和医疗技术领域，美国遥遥领先于其他所有国家，享有研发、技术、标准、产业和市场的优势甚至垄断地位。仅以医学研究与创新为例：1998—2008年，美国临床医学（clinical medicine）领域的科研论文，无论是发表总数还是被引用量都高居世界前20个国家（地区）的榜首，其中被引用量超过美国之后7个国家的总和。[6]2009—2013年，美国新增的生物科学和医学专利超过10万件，其中药品专利23681件，手术及医疗仪器专利31466件。[7]

但是，强大的综合国力并未成功地保障本国人民享有普遍、优质和低价的医疗保健服务。在所有发达经济体中，唯独美国没有建立全民医疗保险制度。在本轮医疗改革之前的2008年，美国有15.4％的人口，也就是4630万人没有任何形式的医疗保险。[8]即便享受医疗保险的国民，也经常会遭遇各种医疗服务质量问题，尤其是私营医疗保险公司的歧视性待遇。根据一项延续多年的国际对比研究，美国在11个西方发达国家中，医疗卫生服务的总体评价垫底，虽然它的人均医疗支出最高。[9]2010年30个经济合作与发展组织（OECD）成员国的国民预期寿命（life expectancy），美国排行第24位。[10]实际上，若仔细阅读世界卫生组织的统计资料，可以发现美国国民的不少健康指标，如成人艾滋病感染率、15岁以上人口肥胖率等，还不如一些发展中国家。[11]

与上述情况形成鲜明对照的是，美国的医疗卫生支出，无论是出自个人腰包还是政府预算，均高得过于离谱，是名副其实的“世界冠军”。官方统计表明，美国国民卫生支出（National Health Expenditure，NHE）在最近30年急剧增长，至2010年达到2.6万亿美元，相当于同年国内生产总值（GDP）的17.9％；人均支出额8417美元，其中用于个人的人均医疗保健支出7934美元。[12]这个数字比发达国家平均水平高出了一倍多。奥巴马总统指出，高昂的医疗卫生支出使得每30秒钟就有一个美国人破产，这种情况危害美国家庭的福祉和企业的生意，推高了政府预算赤字，构成了对美国经济基础的极大威胁。所以，必须痛下决心改革。[13]

奥巴马政府设定的改革目标，从一开始就非常明确：首先是要基本实现所有国民都能够享受最低限度的医疗保险，这是一个最具有感召力，也最富有象征性意义的目标。其次，要在扩大医疗保险覆盖面的同时多方面地改善服务质量。最后，也是最为根本的一点，是努力降低医疗卫生支出，缓解美国家庭财务压力和中长期的联邦政府赤字。总之，本轮医疗改革的重点和政策目标可以概括为三个以字母C开头的英文词，即：“Coverage”（医疗保险覆盖率）、“Care”（有质量的医疗卫生服务）和“Cost”（节省个人与政府的医疗卫生支出），改革方案的设计就是以这“3C”为支点的。

（二）为实现改革目标而出台的法律和整套措施

围绕既定的医疗改革目标，奥巴马政府在首个任期的头15个月中全力以赴、紧锣密鼓地展开立法工作，为改革打下法律基础。改革的“根本大法”是2010年3月23日由奥巴马总统签署生效、长达2409页的《患者权益保护和可负担医疗服务法》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），该法的一些条款由2010年3月30日生效的另外一部法律《2010年医疗卫生与教育调节法》（Health Care and Education Reconciliation Act of 2010）修订。无论官方还是民间，美国人习惯上把这两部法律统称为《医改法》（Affordable Care Act，ACA），但在绝大多数情况下他们指的都是前者。[14]

对应“3C”改革目标，《医改法》做出了分阶段生效的详细规定。需要特别注意的是：一些最有实质性意义的“支柱性”条款都在2014年元旦或更晚时间生效。

1.扩大医疗保险的覆盖面。2008年美国被医疗保险覆盖的人数为2.55亿。其中2亿人享受由雇主、工会或者个人购买的私人医疗保险公司的保险，另有8740万人享受服务65岁以上老年人和残疾人的医疗照顾计划（Medicare）、服务贫困人群的医疗补助计划（Medicaid）等政府医疗保险，[15]这部分人口与私人医疗保险计划受益人群有一定重合。[16]

奥巴马政府的思路是：通过扩大私人医疗保险市场和扩展政府医疗保险计划的受益范围来提高医疗保险的覆盖率，争取在10年内把没有任何医疗保险的人数减少3200万人，做到95％以上的国民能够享有基本医疗保险。为此，《医改法》规定：

将家庭医疗保险计划中成年子女（young adult）的最高受益年龄提高到26岁。

为那些因既往病史（pre－existing condition）而被私人医疗保险公司拒保的患者设立临时高风险保险计划。

降低医疗补助计划的门槛，把主要参保标准由联邦贫困标准（Federal Poverty Level，FPL）的100％放宽至超过133％的水平。[17]

全职雇员超过50人的企业必须遵守“雇主投保义务”条款（Employer Mandate），为本企业员工购买由雇主投保的医疗保险（employer－sponsored insurance，ESI），违者将面临罚款。[18]

全职雇员人数少于50人的小企业（small business）在为员工购买医疗保险时可以享受联邦税务优待，对25人以下企业的医疗保险计划扶持力度更大。[19]

所有公民，若非出于经济困难和宗教信仰原因，都必须遵照“个人投保义务”条款（Individual Mandate）参加医疗保险，违者将面临罚款。对符合条件的经济困难公民给予医疗保险投保补贴。

各州设立网上医疗保险市场（英文原称“Exchange”，现在统称为“Marketplace”），以方便个人和小企业自由选择私人医疗保险计划。如果州政府决定不设立，则联邦政府出资在该州设立并运行医疗保险市场。

2.以患者的权益和需求为中心全面提高政府管理部门、私人医疗保险计划以及各个医疗服务提供方的服务质量，特别是消除私人医疗保险公司对投保人的各种歧视与不合理限制，增加免费的疾病预防和保健措施。主要规定有：

以质量而非医疗服务的费用来衡量医生的服务。

禁止所有新投保的私人医疗保险计划设置最高赔付限额（lifetime limits）。

禁止私人医疗保险公司以投保人的既往病史为由限制或拒绝19岁以下青少年参保。

除非遭遇欺诈，否则禁止私人医疗保险公司随意终止客户保单。

取消私人医疗保险公司对投保人急诊医院的限制。

规定私人医疗保险公司所收取保费用于医疗保健服务的比例，即确定最低医疗保险赔付率（medical loss ratios）。

设立保护医疗保险服务消费者的专门机构，确保投保人有权利和途径投诉私人医疗保险公司。

通过研究计划和试点探寻提高联邦政府医疗卫生服务工作效率的途径。

建立国家公共健康促进委员会（National Prevention，Health Promotion and Public Health Council），在联邦层面上协调公共卫生措施，尤其是有关在国民中控制吸烟、提倡运动和平衡营养的措施。

3.降低个人参加基本医疗保险的费用和政府的医疗卫生事业财政负担。主要规定有：

削减医疗照顾计划（Medicare）中的某些福利。

为参与医疗照顾计划中处方药计划（Plan D）的老年人提供处方药折扣补贴。

在所有医疗保险计划中包含免费的预防性检查项目，包括对符合条件的人群进行免费的高血压、高血脂和糖尿病筛查。

在医疗保险计划中为妇女提供免费的乳腺癌筛查、避孕措施等服务。

建立州政府审查机制，若私人医疗保险公司的年度收费标准增长幅度达到或超过10％，就必须依照规定程序进行合理性论证。

强化审计和执法力度，减少浪费，打击猖獗的医疗保险欺诈犯罪。[20]