第三节 男女常见疾病
一、少弱精子症
男性不育症是目前影响人类健康的主要问题之一，其发病率占已婚夫妇的15%。而以少弱精子症为主要表现的特发性不育占男性不育的30%～40%，是男性不育最常见的病因。少精症是指精子密度低于2000万/mL，弱精症是指精子运动力差甚至无活动能力，检查精子活动力a级+b级低于50%或a级低于25%，精子成活率低60%。各种原因导致少弱精的机制尚不明确，西医对本病的治疗尚缺乏有效的药物。近年来，蓝青强教授运用中药，从中医自身独特的理论体系出发，针对少弱精子症药物治疗采取了多方面研究，临床上取得了较为满意的疗效。
［病因病机］
中医学文献中没有少弱精子症这一病名，但可归属于“无子”“精少”“精冷”“精薄”等范畴。目前国内学者对少弱精子症病因病机的认识多从肝脾肾及痰湿热、气血而论，不同医者有着不同的认识总结。而蓝老认为本病主要是由于肾气不足，精室失养，难以化生精子或精子生成后活力不足，表现为肾阳虚衰，肾精不足。此外，本病病在肝、肾，蓝老认为本病多为先天肾精不足，后天脾虚精微不生，平素湿热、痰湿、瘀血阻闭精络等多种因素联合所致。同时，蓝老认为现代人生活的快节奏与生活上的压力与此病有一定关系，容易造成肝郁瘀阻，湿热内蕴为致病之标，肾精亏损为发病之本，加之后天饮食不节，生化乏源，故而精血瘀阻不通，则精液生变。符合中医整体与局部相结合、辨证论治的思想。
1.肾精不足，补肾益髓以填精
肾精不足，多与先天禀赋不足，或房事不节，频繁手淫，耗散肾精，或重病、久病、年事已高而致。表现为患者婚后不育，头晕目眩，神疲肢倦，腰膝疲软，小便清长，或有遗精、滑精，舌淡红、苔薄白，脉细。方选自拟强精煎加减。处方：露蜂房、淫羊藿、制何首乌、制黄精各15g，肉苁蓉、续断、狗脊、锁阳、熟地黄、鹿角胶各10g，大枣20g。
2.肾阳不振，温肾壮阳以填精
肾阳不振多因素体元阳不足，命门火衰，精室虚寒，阳不化阴而致。表现为患者婚久不育，面白无华，形寒畏冷，精神萎靡，腰膝酸软，神疲乏力，嗜睡，夜尿频繁而清长，性冷淡，甚或阳痿早泄、滑精等。舌淡胖、边有齿痕、苔薄白或薄腻，脉沉细而迟。蓝老用自拟天雄丸主治。处方：炮附子、生龙骨各30g，白术80g，桂枝60g，研成细末，蜜泛为丸如绿豆大，每次5～8g，早晚服用。
3.肾阴亏损，滋阴养肾以填精
肾阴亏虚多因素体阴虚，加之恣情纵欲，房事过度，损伤阴精所致。临床多见婚后不育，头晕耳鸣，口干咽燥，面易烘热，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软，阳事易举，或有早泄、遗精、滑精，舌红少苔，脉细数。方选左金丸加减。处方：大熟地黄25g，淮山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟甲各20g，川牛膝15g，水煎服，早晚分服。
4.气血两虚，益气补血以生精
气血两虚多因脾失健运，或营养不良，水谷精微生化不足，或久病体虚，失血过多，精血同源，血虚不能化为精而致。临床表现为头晕眼花，面色不华，疲乏无力，少气懒言，形体衰弱，夜不安寐，爪甲色淡，甚则食少体倦，心悸怔忡，健忘，阳痿，舌质淡，苔薄白，脉细弱。方选十全大补汤加减。处方：人参、熟地黄、黄芪、黄精、制何首乌各15g，茯苓、白芍、当归各10g，川芎、肉桂、甘草各5g，大枣20g。
5.瘀血阻络，活血祛瘀以通精
本症多因先天禀赋不足，肝肾两虚，瘀血积聚脉络，以至于血行不畅，瘀血不去，新血难生。此外，肾失于濡养，致肾精不足。或湿热下注，久而化瘀，精失所养。表现为婚后不育，睾丸或腹股沟胀痛，有时牵引少腹，甚至刺痛，有时伴有阴囊坠胀，青筋暴露，盘曲甚者，触之如蚯蚓团，或阴囊内有肿块、质硬，扪之疼痛。舌暗淡或有瘀斑，苔薄白，脉涩或弦紧。自拟通精煎主之。处方：丹参15g，生黄芪20g，生牡蛎30g（先煎），红花20g，赤芍10g，大枣20g。
6.精室湿热，清热利湿以化精
多由于过食生冷肥甘，或冒雨涉水，久居湿地，寒湿内侵，久而化热，或不洁性交，湿热之邪内侵所致。表现为患者婚后不育，精液常不液化或夹有脓细胞、白细胞，口苦胸闷，小便黄、炽热、频数，甚或尿痛，淋漓不尽，阴囊湿痒，便时漏精，遗精或阳痿，舌红、苔黄腻，脉细数。以自拟清精煎加减。处方：川萆薢、车前子、红藤、丹参、白花蛇舌草各15g，黄柏、知母、柴胡、大黄、牡丹皮、王不留行各10g，碧玉散20g。
［证治用药心得］
蓝老认为，肾主生精，脾主运化，肝主疏泄，故少精子症、弱精子症的病因多责之于肾、肝、脾三脏功能失常，尤其是肾精不足，故历来医家用药多选补肾益精之品。蓝老认为不辨虚实一味进补，即使见效亦属偶然，无论属湿热、气滞、瘀血之实证，或属阴虚、阳虚、气虚、血虚之虚证，辨治或攻、或补、或攻补兼施，均须缓缓图之，切不可逞一时之快而投以大量猛剂。攻伐过程中过用清热利湿或行气活血药物，往往不利脾胃、损伤正气。补肾益精类药品性多温热，过用温热则加剧患者机体阴阳失衡，多表现为便秘、面部痤疮、咽干口渴等热象。理论上人精子发育需64～72天，因此中医治疗少精子症、弱精子症可以连续服药2.5个月为1个疗程，服丸药为佳，取“丸者缓也”之意；汤剂亦可，便于随证变化加减，但用药剂量不宜大。临床上患者连续服药1～3个疗程，精液检查结果多有变化。此外，应注意禁用或慎用有毒之品。
此外，少精子症、弱精子症的中医治疗是个较长期的过程，服药期间的调护同等重要。饮食上除限制酒精、辛辣、过于油腻食品外，鼓励荤素搭配、全面饮食，以便于提供生精原料，另外可根据患者体质适当服用滋阴或助阳食品。生活上应劳逸结合，起居有常，避风寒，避免阴部高温高湿，衣裤宜宽松不可过紧。不主张禁欲，建议性生活频率根据年龄及体质情况每周1～2次，以双方不感到劳累为度。精神上不可过度紧张，患者树立信心，争取患者家属保持心态平和，不向患者施加精神压力。精子的成熟过程是动态变化的过程，不要过度关注治疗期间精液检查结果的变化。
［验案］
1.验案1
郭某，男，29岁。2010年9月4日初诊。
主诉：患者结婚2年未育，在当地医院验精液质量低，配偶查输卵管畅通，自测基础体温双相，排卵正常。遂至蓝青强教授处求诊。
验精液常规：精液量5mL，液化正常，密度3.6×106/mL，成活率22.2%，A级11.1%，B级0%，C级11.1%，D级77.8%，与先前检查结果近似，考虑少精子症、弱精子症。患者体态中等，性生活正常，偶觉腰部不适，易感疲乏，舌淡红、苔薄白，脉沉。四诊合参，辨证为肾气不足。
治法：益肾填精。
处方：菟丝子15g，覆盆子15g，炙何首乌20g，杜仲15g，山茱萸12g，泽泻15g，牡丹皮12g，当归15g，炒白术15g，丹参30g，桑寄生20g，野菊花20，虎杖15g，红藤15g，黑豆30g，炙甘草6g。
常法煎服。
该方寓益肾气于平补平泄之中，兼有行气活血之意。其后均在此方基础上随症加减，逐渐加入少量鱼鳔、桑螵蛸等益精之剂及鹿角胶等血肉有情之品。服药13周验精液：量2.5mL，液化正常，密度20.8×106/mL，成活率61.0%，A级32.3%，B级18.6%，C级10.1%，D级39.0%，至此精液各项指标检查基本正常。
按语
对于少精子症、弱精子症来说，精液常规指标达标即为治愈，而男性不育实际上是以女方成功怀孕并顺利生产健康婴儿为治疗终点。蓝青强在长期临床实践中观察发现，即使男女双方各项检查指标均正常，女方也未必能立即怀孕，相反一些患者精液质量低下的倒能顺利生育，因此少精子症、弱精子症仅仅是影响男性不育的重要因素，而前者与后者不存在必然因果关系。故少精子症、弱精子症患者一方面应积极治疗，通过药物提高精子质量，另一方面还应注意生活调摄，做到起居有节、劳逸结合、情致舒畅、饮食均衡，以求最终实现生育之目的。
2.验案2
患者，男，28岁。
初诊（2013年6月12日）：患者结婚2年余，夫妻性生活正常，同房未避孕，其妻子一直未怀孕，曾多次检查女方身体，并未见异常；后男方在当地医院检查：精液量少，精色较黄稠。曾口服知柏地黄丸2个月，但未见好转，且自觉阴部不适症状。现症见：形体偏瘦，口咽干燥，五心烦热，失眠梦多，尿道及会阴部不适，小便黄，大便溏。舌质红，少苔，脉细数。嘱其精液检查，但两次取精均困难，提示精液量少，0.9mL，色黄稠，精子活动率20%。患者婚前有4年多的性生活史，而且有几个异性伙伴，并常服用壮阳助性之品，以刺激性欲，婚后也几乎每天或两天过一次以上的性生活，致使精液量越来越少。故此证属热伤精室，暗耗精液。
治法：滋阴清热，补肾生精。
处方：自拟生精清热散加减。
方药组成：女贞子15g，何首乌15g，白花蛇舌草15g，淫羊藿20g，桑椹15g，巴戟天10g，生地黄10g，当归10g，菟丝子15g，枸杞子10g，锁阳10g，丹参10g，山茱萸10g，肉苁蓉10g，鹿角胶10g，甘草5g，知母12g，黄柏12g，龟甲20g（先煎），淮山药24g，太子参20g，女贞子15g，黑芝麻15g。
7剂，每日1剂，水煎2次，分早中晚3次服用。并禁性生活。
二诊（2013年6月19日）：服上方后尿道及会阴部不适感稍减，偶尔大便稀，无腹泻，故守上方14剂。
三诊（2013年7月4日）：服完上方14剂后，尿道及会阴部不适感症状已基本消除，故继守上方。
四诊（2013年7月18日）：今复查精液示：量约3mL，活动率50%，故守上方去知母、黄柏、龟甲，加紫河车粉10g（冲服），再服1月余。
1年后，来门诊诉已生一男婴。
按语
临床上，精液量少致不育者，多有纵欲史，或因不洁性生活所致，这些因素均会引起精室耗伤，精液不足。另外由于性生活过于频繁，也会使精液量明显减少，难以获得生育的机会。根据吾师的临床经验，对于此类患者，服药期间禁止性生活则是养精蓄锐，待到女方排卵时同房更有利于提高孕育质量。
二、阳痿
阳痿，中医又称“阴萎”“不起”“筋痿”等，西医称勃起功能障碍（ED），是男科临床常见疾病，发病率高。美国国立卫生研究院（NIH）将其定义为：勃起功能障碍指持续不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。国内调查显示我国城市男性的阳痿总患病率为26.1%，40岁以上中老年男子阳痿的患病率为40.2%～73.1%，随年龄增长而上升，60岁以上者上升幅度尤为明显。蓝青强教授认为阳痿最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，肝郁、肾虚、血瘀三者相互联系，肝郁是主要的病理特点，肾虚是主要的病理趋势，血瘀是最终的病理趋势，主张疏肝益肾活血法为基本治疗原则。
［病因病机］
蓝老认为肝郁是重要环节。肝主疏泄，畅达全身气机，对机体的升降出入运动起调节作用。肝气疏泄功能正常与否，直接影响脏腑、经络的气机运动，勃起功能活动亦有赖于肝的疏泄功能。如明·万全《广嗣纪要·协期篇》曰：“谓阳道奋昂而振者，肝气至也”。肝调畅情志，情志活动正常，则肝气疏泄畅达，气血和调。强烈或持久的情志刺激，肝气郁结，气血失和，血行紊乱，经络失畅，发为阳痿。明·周之干《周慎斋遗书》：“阳痿，少年贫贱人犯之，多属于郁，宜逍遥散以通之”。清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》云：“少年人阳痿，有因于失志者”“苟志意不遂，则阳气不舒，惟气者，即真火也，譬诸极盛之火，置之密器之中，闭闷其气，使不得发越，则火立死而寒矣，此非真火衰也，乃闷郁之故也。”郁是阳痿发病学的重要环节，肝气条达舒畅，精关开阖适度，精液排泄有度，而情志不遂，易发为阳痿。
肾虚是病理趋势，《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也”。肾藏精，主生殖，肾精与肾气主持人体生殖功能，即生殖器官发育及性功能的成熟与维持。肾精足、肾气盛，性功能正常，肾精亏、肾气衰，精气清冷，命门火衰，发为阳痿。明·张介宾《景岳全书》描述：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证”。宋·王怀隐《太平圣惠方·治虚劳阴痿诸方》言：“夫虚劳阴痿者，缘肾气通于阴，若阴伤于肾，肾虚不能荣于阴气，故萎弱也。”隋·巢元方《诸病源候论》云：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”
血瘀是关键，血瘀指血液循行迟缓，流行不畅，甚则血液停滞的病理状态。气能行血，气为血之帅；血为气之母，血能载气，瘀血内阻，气血运行受阻使宗筋失养而致阳痿。明·李中梓《增补病机沙篆》云：“阴器者，宗筋之所系也”。蓝教授认为：“宗筋之振，非血液充足不可为，血液运行则宗筋受血而振奋，阳兴用事。若气郁不畅，疏泄不及，或久病不愈或外伤，气血滞缓，终致血液滞涩，运行障碍，则宗筋受血不足而不振”。清·韩善徵《阳痿论》讲述“人有所坠堕，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药，盖跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举”。
［常用治疗方法］
1.补肾壮阳
《诸病源候论》说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”《沈氏尊生》指出：“房劳太甚，宗筋弛纵，发为阳痿者，乃命门火衰。”《景岳全书》云：“但火衰者，十居七八；而火盛者，仅有之耳。”故临床上命门火衰型阳痿较为常见，实验室检查可发现内分泌紊乱，雌激素水平高，雄激素分泌减少；或阳痿病程在半年以上，中医学素有“久病必虚”之说，夏老认为当从肾虚论治，故多以补肾壮阳为法。例方：海马6g、山茱萸10g、熟地黄20g、鹿角片10g、枸杞子10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、淫羊藿10g、地肤子15g、蜈蚣粉3g、生黄芪50g、党参10g、龙胆3g，方中海马、鹿角片、淫羊藿、巴戟天等温肾壮阳；生黄芪、党参、蜈蚣粉益气活血通络而荣宗筋；枸杞子、山茱萸等养血滋阴；同时在益肾温阳药中反佐了性寒大苦的龙胆、地肤子，以阴阳相济。而且，龙胆初始用量为10g，大剂量龙胆是抑制性欲的，所以告诫患者2周内勿过性生活，2周后减量至3g，而小剂量龙胆有兴奋性中枢的作用。蓝老强调，补肾壮阳药不宜久服。屡用壮阳回春之品，欲火内动，耗伤精液，则肾阴亏虚，宗筋无以滋养，故而长期治疗，方中须加炙龟甲10g、制黄精10g，益肾滋阴以制约温燥。
2.疏肝解郁
《灵枢·经筋》曰：“足厥阴之筋……其病……阴器不用，伤于内则不起。”肝主筋，前阴乃宗筋之所聚，且足厥阴肝经循行于阴器，近年来，从肝论治阳痿得到广泛的应用。夏老治疗中亦常用疏肝之品，盖肝主疏泄，调畅情志，若肝脏疏泄失职，不能调畅情志，则可导致气机不畅。肝气郁结，肝脉失于温养，则宗筋弛纵而致阳痿。蓝老常以柴胡疏肝饮化裁，每每获效。方中药物柴胡、枳壳、川芎、延胡索等疏肝调气；蜈蚣入肝经，其性走窜，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之，以开肝经之气血郁闭，使肝气条达，疏泄正常，经络畅通，气血得行；此外佐以白芍、当归养血活血，补肝柔肝，营养宗筋，既能养血益精，调和阴阳，又能防止蜈蚣辛温走窜伤阴之弊。诸药同用，气血兼顾，经脏同治，有补有通、寓通于补之中，共奏疏通肝经郁闭之功。研究发现，疏肝药有调节神经的功效。
3.活血化瘀
经络瘀滞，气血失畅，宗筋失养，可致阳痿，若不重用活血化瘀则难起此沉疴痼疾。很多2型糖尿病首发症状即为阳痿，阳痿亦常见于高血压、高血脂及老年患者。蓝老认为上述因素常导致血黏度升高，阴茎血管动脉硬化，而致局部血管堵塞，血行不畅，无法扩张、勃起。治疗原发病的同时，用活血化瘀法治疗则可改善阴部动脉血循，促使阴茎勃起。方用《医林改错》身痛逐瘀汤去秦艽、羌活、苍术，即当归10g、川芎10g、赤芍10g、丹参10g、桃仁10g、红花10g、制没药10g、炒五灵脂10g（包）、生黄芪30～90g。蓝老强调方中黄芪用量一定要大，以达气行则血行的目的。
4.清热利湿
《类证治裁·阳痿》篇说：“亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者。”此类疾病常见于前列腺炎。前列腺炎可导致轻度阳痿。现代医学治疗方法：经过细菌培养及药敏试验，有针对性地系统使用抗生素。若培养呈阴性，则考虑厌氧菌感染，仍须系统使用抗生素，抗生素的停用以1个月后复查细菌阴性为原则。湿热下注，邪恋下焦者，治以清热利湿、清热解毒。拟方药为萆薢10g、大黄10g、金银花60g、蒲公英30g、黄柏10g或苏木20g、红花10g，煎汤坐浴。此类疾病治疗前列腺炎的同时阳痿自然而愈，无需另作治疗。
［验案］
1.验案1
王某某，37岁，阳事举而不坚6个月，无晨勃，伴有双下肢酸软无力，口干喜饮，胸闷不畅，时有嗳气，舌质偏红略紫，脉沉弱。
辨证为阴虚火旺，兼有气滞血瘀。
治拟滋阴降火，行气活血。
处方：炙龟甲20g（先煎），生地黄10g，熟地黄15g，肉苁蓉15g，锁阳15g，枸杞子6g，桑寄生10g，川续断10g，蜈蚣2条，香附10g，白蒺藜30g，石斛10g，
7付，水煎服，每日1剂。
二诊：患者服用上药后，双下肢酸软无力、口干、胸闷均减轻，但仍举而不坚。继用前方，加炙鳖甲20g。
三诊：症状继续减轻，时有晨勃，再守前方40余剂，以巩固疗效。
按语
本例患者其举而不坚归之于肾虚血瘀，阳事不用。阳道坚久取决于肾中精气的充盈，肾之精气充盛是宗筋振奋的物质基础。患者举而不坚，双下肢酸软无力是肾精亏虚的表现，又有血瘀内阻，经气失达，以致本虚标实。方药用熟地黄、炙龟甲、炙鳖甲滋肾填精，于滋阴降火药中少佐枸杞子、肉苁蓉、锁阳温肾填精之品。诚如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”白蒺藜苦泄温通，轻扬疏达，《古今医案按》载：“能通人身真阳，解心经之火郁。”《医学衷中参西录》曰：“蜈蚣……走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”所以于方中加2条蜈蚣，以达活血助阳之功。诸药合用，精血得充，瘀血得散，阳气畅达，其症皆去。
2.验案2
李某某，男，37岁，已婚。于2013年11月26日就诊。其曾有手淫史，自述每次手淫结束心里特别恐慌，郁闷。认为手淫有害，但不能控制自己。现在结婚两年无子，勃起不能，或有时可，但不能行房事。为此烦躁易怒，经常与妻子吵架。症见面色紫暗，郁郁寡欢，胸胁胀闷，失眠多梦，口苦，舌燥，苔薄白，脉弦滑。
证属肝郁气滞。
处方：柴胡10g、白芍12g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、珍珠母30g、炒酸枣仁15g、炒芡实12g、金樱子10g、乌药12g、益智10g、远志9g、怀牛膝10g、茯苓15g、白蒺藜10g。情志不畅导致情志抑郁，胸胁胀闷，此为肝郁气滞，柴胡苦辛，疏肝解郁。情志异常，烦躁易怒，此为肝阳上亢，上扰心神，用白芍酸苦之性，养血敛阴柔肝，配伍煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母，且重用均为30g，三药共献平肝潜阳，镇心安神之效，煅牡蛎和白芍收敛作用更佳。用炒酸枣仁甘平之性，既柔和上三药之咸寒，又能养心。怀牛膝既能补肾，强筋骨，又能引上行肝火下行，发挥里外同治作用。炒芡实、金樱子益肾固精为佐药，加上益智，又有温肾助阳作用。因为有寒凝气滞胸腹痛，则用乌药。治疗心理障碍导致的ED。服药10剂后阳事渐举，余症渐缓。服药20剂阳事复常，诸症悉除。
此外，心理方面同患者谈话开导，嘱平素多调畅情志，多听欢畅轻快歌曲，工作之余多运动，告知患者妻子夫妻同房是双方面的，妻子的态度决定着房事的成功与否，妻子鼓励有耐心，男方才能正常发挥；女方若要求过高，表现急躁，配合不默契，会伤及男方自尊心，起到负面影响。
三、月经不调
月经病是以月经的周期、经期、经量异常为主症或伴随月经周期、或于经期前后出现明显症状为特征的疾病，是妇科临床常见病、多发病。西医治疗多以激素为主，收益欠佳；中医在治疗月经病上有独特的优势，强调以人为整体，辨证论治，尤其注重肝脾肾的调护等方面。蓝青强教授行医40余年，对该病有独特见解，现与大家分享。
［治疗心得］
1.重视整体观念
蓝老师注重整体治疗。处方用药强调以人作为一个有机的整体，辨证论治。但凡人病，不管在人体的某一部位，都对其全身有一定的影响，如唐容川《血证论》曰：“血生于心火而下藏于肝；气生于肾水而上主于肺；其间运上下者，脾也”。同时重视多脏腑相互制约，相生相克，一脏病变会带来多脏病变，因此说月经病发病并非单一，常是因果相干，气血同病，多脏受累，穷必及肾，易于反复。例如怒郁伤肝，肝气郁闭，久之肝病侮脾及肾，可有脾虚失统、肾虚失固的病变，而见虚实夹杂、三脏同病征象。久之由于失血耗气，可致不同程度气血虚弱，甚至气阴两虚或阴阳俱虚。蓝老师深入探究了月经病病机的复杂性，启示我们在临床上要抓住病机关键，从脏腑、冲任、气血调治，以整体为主，辨证论治，不能单纯见血虚补血，见气虚补气，否则易造成病情迁延反复，导致患者更加虚弱。
2.重视审病求因
蓝老师经多年临床实践，强调对月经不调的治疗应以“调”为主，首当察病机，因月经不调主要表现在期、量的失调，病因则有内、外二因，内因有心气不通、血虚气结、肝劳血伤、心血亏肾水涸、脾胃损伤，皆属内伤不足之病也；外因有积寒风冷，凝泣气血，或火邪热结而致经不行，或积痰污血凝滞胞门，皆属有余之外邪为病。然其内、外因中又有寒、热、虚、实之分，临证时当审证求因，分别论治，并注重平衡阴阳，调和气血，调理冲任。历代医家有重肾、重脾、重肝，亦或重视清热凉血、温经养血等之侧重，而徐老师则在辨证基础上，重视审病求因，同病异治。如同是月经量少，然致病因素可有肝郁气滞及肝肾阴虚等，同是月经量多，亦可有虚火及实火等不同，因此治病必审其因，不拘泥于同一种治法，是蓝老师从医所侧重的重要方面。
3.重视调理脾胃
脾胃为后天之本，互为表里，乃气血生化之源，主中气而统血，足阳明胃经下行，与冲脉会于气街，故有“冲脉隶于阳明”之说，谷气盛，则血海满，中气足而血运有常是以经候如期。若脾胃虚弱则气血生化、统摄失职，月水因之而病，治当健脾益气。是以景岳有“调经之要，贵在补脾胃以资血之源。养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”之论。但脾为阴土，胃属燥土，故用药不宜过于辛燥或甘润，以免耗伤脾阴，困阻脾阳。另外，蓝老认为，调脾胃不是单纯补脾胃，而应兼顾舒畅气机，此乃蓝老治疗月经病的特色所在。脾胃位居中焦，为升降之枢，然脾气主升，胃气主降，调理脾胃应以脾气升、胃气降为目的，常用清半夏、枳壳、白术、砂仁、神曲、紫苏梗、黄芪、党参等调中。脾胃升降失常，中焦壅滞，常郁而化火，因此，又要清肃脾胃伏火，常用连翘、玄参、黄柏等，若脾胃虚寒，又当在温肾的基础上温脾，常用干姜、砂仁等。
4.重视养血疏肝
《临证指南医案》中有：“女子以肝为先天”。妇女以血为重，行经耗血，妊娠血聚养胎，分娩出血，以致女子有余气而不足于血。《灵枢·五音五味》提出：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”然血源于脏腑，在脏腑中则与肝、脾、肾关系密切，其中以肝最为主要。因肝藏血，女子以血为根本，全身各部化生之血，皆藏于肝，其余部分下注血海，而为月经，如《妇人大全良方》所说：“经水者，阴血也，上为乳汁，下为月水”。故前人有“女子以肝为先天”之说。若肝血不足，肝血不疏，肝血不藏，均可导致月经不调。“冲为血海，任主胞胎”。《医学真传》说：“盖冲任之血，肝所主也”。故冲任二脉与女子生理功能紧密相关，肝主疏泄，可调节冲任二脉生理活动，助任脉通，太冲脉盛，月事以时下，带下分泌正常，孕育分娩顺利。蓝老认为是故所谓调冲任，实即调肝也。肝为藏血之脏，主气机之条达，恶抑郁，体阴而用阳。故肝与冲任相连，肝血注入冲脉，为产生月经的来源之一；另一方面肝喜条达疏泄，肝气畅达，血脉流通，则月经按期来潮。肝的疏泄条达功能可使全身之血按时、按量、按需进行调节分配。《景岳全书·妇人规·经不调》中认为月经不调以七情之伤为甚。傅青主也认为七情内伤作为病因可直接导致月经病的发生。若因七情六欲纷扰或湿热瘀毒入侵，致使肝失条达，疏泄失常，气机郁结，气血不畅，势必引起经行紊乱，或先或后，或闭或漏，致月事不调。蓝老认为七情内伤最易导致肝的功能失常和气血失调。不仅“郁怒伤肝”，《景岳全书》说：“悲哀伤肝，肝气虚也”。《普济本事方》云：“病因惊恐，肝脏为邪”。可知其他情志也可伤肝。“久视伤肝，久坐伤骨”。现代女性用电脑者日趋增多，长时间坐在电脑前也会引起肝气不舒，气血紊乱，导致月经失调。肝喜条达而恶抑郁，故凡影响肝气畅达的原因皆视为心理应激原，在一定的刺激下，导致肝失疏泄而出现肝郁证候。七情内伤均可通过影响肝脏的正常疏泄而进一步导致月经后期等多种病症，尤其在妇产科中表现更为明显。精神因素是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，情感为造成月经不调的重要原因之一。所以调经必须要养血，养血要顺气。常用药物如：柴胡、川楝子、菊花、栀子等。若肝经火热炽盛，又当苦寒直折，药用龙胆、夏枯草、知母、黄柏等。肝肾亏虚，肾阴不足者，多用女贞子、墨旱莲、玄参、生地黄、牡丹皮等养阴清热。
5.重视补肾固本
肾藏精，主生殖，为先天之本，天癸之源，是人体生长发育生殖之根本，肾中精气盛实，封藏有职则经水如常；反之如肾气虚衰，肾中阴阳失衡，精血未实则经候不调。治当补肾气、填精血使肾中阴阳平秘，精血俱旺则月经自调。于补肾之时当重视其藏元阴而寓元阳为水火互济之脏的特点，是以“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。蓝老师的调经以滋水为主，必兼养火的论述颇具特色，如《女科经论·月经门》中云：“冲任起于胞中，男子藏精，女子系胞，其间又恃一点命门之火，为之主宰。火旺则红，火衰则淡，火太旺则紫，火太衰则白。所以滋水更当养火。甚有干涸不通者，虽曰火盛之极。亦不宜以苦寒之药降火，只宜大补其水，从天一之源以养之使满，满则溢，万无有毒药可通之理”。蓝老在临床上调经常用一贯煎方加减，体现蓝老调经注重滋阴的思想。月经病又为血分病，血得温则行，因此温肾通经也是月经病治疗的重要方面。经脉寒凝常因受凉或食生冷，多见经来腹痛，小腹凉，经来有块、色暗，蓝老师常在调肝理血的基础上加肉桂、吴茱萸、乌药、小茴香等温经散寒。若腰酸，月经后期，量少色淡红，或月经期正常，经来腰痛，经量少，小腹冷痛、怕冷，舌质淡，则为肾气（阳）不足，治当温肾益气，常用温润之品，如：续断、杜仲、淫羊藿、菟丝子、桑寄生等。
［验案］
1.验案1
患者，女，28岁，干部。
初诊：2013年3月28日。
主诉：经行腹痛1个月。
患者于2013年2月4日行人工流产术（以前已行两次人流）。2013年3月8日月经又来潮，行经5日，月经量少，色暗红，伴小腹剧烈疼痛，遂来院就诊。
症状：月经量少，色暗红，经前小腹剧烈疼痛。舌淡，苔白腻，脉沉。
西医诊断：痛经。中医诊断：痛经（冲任不调）。
辨证：女子月经与肝、脾、肾三脏及冲任二脉关系密切，而且脾胃为气血生化之源，肝藏血，肾藏精。“冲为血海，任主胞宫”。法当从调理肝、脾、肾、冲任脉着手，拟茜草三物汤加味。
方药：茜草根15g、当归9g、川芎4g、白芍12g、香附6g、川续断15g、焦白术12g、党参15g、肉桂4g、炮姜9g、怀牛膝15g、地榆12g、牡丹皮9g。
7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：2013年4月18日。2013年4月3日行经，5日已干净，现无痛经，继之前法。茜草根15g、当归9g、川芎4g、白芍12g、桑寄生15g、白术12g、党参15g、肉桂4g、怀牛膝15g、小青皮6g、柴胡4g、甘草4g、山楂12g、台乌药9g、杜仲12g、牡丹皮9g。
7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：2013年4月25日。服药后无痛经，乳房胀痛减轻，左腰仍胀，大便日一行，纳差，苔白腻，脉沉，继之前法，巩固治疗。茜草根15g、当归9g、生地黄12g、白芍12g、桑寄生15g、女贞子12g、酸枣仁12g、五味子9g、焦白术12g、南沙参15g、栀子6g、川续断15g、怀牛膝15g、甘草4g。
7剂，每日1剂，水煎服。
按语
蓝老指出该患者已行人工流产3次，此次发病亦为人流术后，人流术后损伤气血、冲任、胞宫，更易出现瘀血内生，故以益气养血、温补脾肾、疏肝理气、化瘀为法。选用自拟效方茜草三物汤。蓝老还指出：若人流、刮宫术后，合并盆腔炎者，则要注意清利下焦湿热，蓝老在诊治过程中十分重视整体调理，同时也重视心理质量，强调情志失调在发病中的重要性。指出若受情志影响，且饮食、睡眠、休息失调，则可出现月经不调；月经不调又反过来影响女子心情，如产生急躁、易怒、睡眠质量不佳等现象。因此“注意调养月经是女子第一要务，不可轻视”。
2.验案2
郭某，女，29岁，已婚，2014年6月16日初诊。
主诉：月经淋漓不断半月余，该患者月经量少，但淋漓不断，经期10～15天，周期大于28天，月经色淡红，时有乏力及小腹坠胀，伴面色苍白，带下量多、色白，无经行腹痛，无血块，无腰膝酸软，纳食可，大便不成形，小便调。查：舌质淡红胖大，边有齿痕，脉细滑。
西医诊断：月经不调。
中医诊断：经期延长。
辨证：脾虚；气血两虚。
治则：补中益气，补脾益肾。
方药：党参10g，茯苓10g，炒白术10g，炒白扁豆15g，陈皮6g，山药10g，莲子肉10g，川楝子10g，枸杞子5g，当归10g，山茱萸10g，金樱子10g，鸡内金10g。
上方共7付，水煎服，每日1付，分2次服用。
1周后复诊，带下量较前减少，大便已成形，表明药已对症，继续加减调治2月后经期规律，4～5日止，乏力及小腹坠胀等诸症好转。
按语
蓝老师认为脾胃为后天之本，互为表里，乃气血生化之源，主中气而统血，足阳明胃经下行，与冲脉会于气街，“冲脉隶于阳明”，谷气盛，则血海满，中气足而血运有常是以经候如期。若脾胃虚弱则气血生化、统摄失职，月水因之而病，治当健脾益气。患者表现为月经量少而淋漓不断，伴乏力，小腹坠胀，大便不成形，面色苍白，表明脾胃虚弱，气虚血少，血不载气，脏腑失于濡养，故脾气虚弱，气血两虚为本病之根本，治疗上以参苓白术散及一贯煎为基本方加减。方中取炒白扁豆、党参、炒白术、莲子肉、茯苓、山药益气健脾，渗湿止泻，因患者脾胃虚弱，避免渗湿力量太过，去薏苡仁、桔梗、砂仁，脾气以升为健，故加陈皮散寒燥湿、利气机以健脾。同时脾胃为后天之本，气血生化之源，女子以肝为先天，血为阴液，燥湿健脾的同时注重滋肝益肾阴，使经血有所化生。在原方基础上加一贯煎方加减，取其滋阴疏肝之功。其中一贯煎方去沙参、生地黄、麦冬避免苦寒燥湿伤脾，加山茱萸、金樱子、鸡内金补益脾胃、肝肾、涩精止遗。诸药合用共奏益气健脾、滋阴益肾疏肝养血之功效。
四、多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科内分泌疾病中的一个常见病、难治病，好发于青春期及育龄期女性。临床上以持续无排卵或稀发排卵、多毛、痤疮、肥胖、月经稀发甚至闭经常见，现已严重影响女性的身心健康及生活质量。目前PCOS的发病机制尚未完全清楚，主要与高胰岛素血症、高雄激素血症有关。中医古籍中没有PCOS这一病名记载，常归属于“月经病”“不孕”“癥瘕”等范畴，现代中医学认为肾－天癸－冲任－胞宫轴功能失衡是PCOS发病的主要机制，且与肾肝二脏关系密切。PCOS的发病原因呈多因性，临床表现呈多态性，但究其内因不外乎脏腑功能失调，冲任阻滞。
［病因病机］
肾虚为主要的病因病机：肾主生殖，肾精充足，肾中阴阳和谐，方可维持肾的正常生殖功能，即月经的产生以肾—天癸—冲任—胞宫起着决定性作用，当脏腑、气血、经络的功能失调，破坏了肾中阴阳平衡就会出现月经失调、闭经、不孕等。
脾肾阳虚为本，痰瘀互结为标：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，具有促进人体生长发育和生殖的功能。若肾气不充，肾阳虚衰不能化生精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任下注胞宫而致闭经，出现生殖功能减退，性腺及第二性征萎缩或衰退。同时肾主水，若肾脏功能失调，则水液代谢失常，水湿内停，湿聚成痰，痰湿阻络，气血瘀阻，故而产生月经失调、经水稀发、闭经、肥胖等症。又脾主运化水湿，脾气虚衰，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰，痰饮黏滞，最易阻滞气机，损伤阳气，痰湿阻滞，气机不畅，冲任不通，生化不足，月事不调，故不能成孕。正如《医宗金鉴·妇人不孕之故》所说：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”
蓝教授认为：痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾。肾阳者，职司气化，开窍于前后二阴，有调节水液的作用。阳虚气化不利，水液停聚而成痰湿。肾阳偏虚，火不暖土，脾土更虚，不能运化水湿，通调水道，水湿内停，聚液成痰，阻塞胞脉而致不孕，脾肾阳虚是形成痰湿的重要因素，气滞湿阻、痰瘀互结为标。治疗需以补肾健脾、化痰祛瘀利湿为法，且补肾是其最关键的一步。
卵泡的发育是个十分复杂的过程，根据卵泡发育过程的形态和功能变化，可分为原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡三个阶段，从原始卵泡开始发育到优势卵泡的形成，依次经过始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡4个阶段，在此发育过程中，只有不到1%的卵泡可以发育成熟并排卵，而大部分的卵泡在发育过程中由于卵细胞或颗粒细胞的凋亡而闭锁。
［辨证用药经验］
1.调和气血
《素问·调经论》曰：“血气不和,百病乃变化而生”。因此，蓝老指出女子必须气盛血旺，血海充盈，任脉通，太冲脉盛月事方能以时下。多囊卵巢综合征以月经失调为主要表现，本着治病求本的原则，治疗上当以调和气血为先，这也体现了《内经》“疏其血气，令其条达，而致和平”之意。蓝老临证多用平和之品，如在经后期精血耗损，冲任不足，多用鹿角霜、黄精、玉竹、熟地黄等养血补肾填精；经间期真阴渐盛，由阴转阳，多用当归、川芎、赤芍、川牛膝等理气活血通络；经前期阳气逐渐旺盛，常用白芍、白术、香附、木香等健脾行气，调和气血；行经期冲任通盛，血海充盈，重用川牛膝、桃仁、红花、丝瓜络、丹参等因势利导，引血下行。蓝老还指出临床若过用苦寒之剂易伤生发之气，辛热之剂则耗损真阴精血，攻伐之剂用之不当则易引起气血亏耗，故多囊卵巢综合征患者不宜使用大剂量破血逐瘀药及过于辛热苦寒的药物，如三棱、莪术、乳香、没药、附子之品。通过平和的药物来调整脏腑之间、气血之间或邪正之间的关系，缓和取效，以使机体重新达到脏腑协调、气血流畅和阴阳平衡的状态。
2.滋养肝肾
肝为五脏之一，其性属木，其母为水，其子为火，水为阴火为阳，水火为阴阳之征兆，木介于水火之间，为阴尽阳生之脏，阴阳统一之体，集矛盾于一身，故其病理变化错综复杂，除本脏受病外，往往波及它脏，尤以肾脏首当其冲。蓝老认为，肝属乙木，肾属癸水，肝肾同属于下焦，肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互根而为月经的物质基础。肝血必须依赖肾精滋养，反之只有肝血充盛，使血化为精，肾精才能充满，精血互生，肝肾互相滋养以维持动态平衡。肾主生殖，为天癸之源，冲任之本，《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，认为肾在女性生殖领域中处于至关重要的位置，因此肝肾不足所导致的冲任功能失调常常贯穿于多囊卵巢综合征的始终。肾阴是卵子发育成熟的前提条件和物质基础，而肾阳是鼓动卵子生长发育和促其排出的内在动力，同时也是鼓舞肾阴生长的不竭源泉。若肾阴不足，则精血化生乏源，卵泡发育迟缓或无优势卵泡形成；同时肾阴不足水不涵木，以致肝阴不足肝阳偏亢，导致肝不藏血。若肾阳不足，命门火衰，一则不能鼓舞肾阴的生化和滋长，二则不能推动气血运行，导致气血运行不畅，瘀滞冲任胞脉，排卵无力，临床多表现为月经后期、月经稀发甚至闭经。蓝老指出，肾为脏腑阴阳之本，肾中阴阳平衡协调，才能维持机体功能正常。常用白芍、淫羊藿（仙灵脾）、鹿角霜、龟甲、鳖甲等，淫羊藿（仙灵脾）、鹿角霜温肾，使卵泡能发育成熟，白芍、龟甲配鳖甲可滋肝肾之阴，以阴中求阳，鳖甲另能软坚散结使卵子顺利排出，诸药合用在促排卵方面发挥重要作用。PCOS患者病史多久远，单纯的肾阴、肾阳亏虚较为少见，临床多以肾阴肾阳皆有亏虚的肾中阴阳失调多见，若单一补阴或补阳，力恐不及，故临床当遵循张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”“善补阴者，必于阳中求阴”之原则，阴阳平补为滋养肝肾的第一要旨。
3.健脾助运
多囊卵巢综合征患者多有面部痤疮、肥胖、带下量多、毛发偏多、肢体倦怠、舌苔厚腻等痰湿阻滞的表现。蓝老根据多年临床观察指出痰湿是PCOS病情发展过程中的一个现象，其本质为脾失健运所致。因脾为生痰之源，脾虚不能运化水谷精微而生痰湿；湿蕴肌肤则皮肤粗糙，面生痤疮；脾失运化而发为痰饮，若溢于肌肤则致肥胖，阻于胞脉则致闭经、不孕。故于临床治疗上不应拘泥于苍附导痰及启宫之流，治疗上当以健脾佐以化痰为先。根据临床实际可加用半夏、陈皮、茯苓、郁金等化痰药物，但用量宜轻。
［验案］
任某某，23岁，未婚，因经水7个月1行，于2012年11月28日前来就诊。
病史：16岁初潮，5～6天/40～45天。自高中因学习压力过大开始出现月经错后，2～3月1行，末次月经（lmp）：3.13。平素腰痛，倦怠乏力，头晕，面部、背部生痤疮，心烦易怒，颈部可见黑棘皮征，偏胖，身高158cm，体重85kg。查体：舌体略大，黯淡，苔白，脉弦细。彩超提示：子宫稍小，27mm×23mm×30mm，双卵巢内可见直径＜9mm的卵泡在12个以上，呈项链征分布；空腹血糖6.2mol/L，180min，7.2mol/L，FSH3.86mIU/mL，LH20.02mIU/mL，PRL0.29ng/mL，雌二醇（E2）4606pg/mL，孕酮（P）0.51ng/mL。
中医诊断：闭经。
西医诊断：多囊卵巢综合征。
证型：肾虚肝郁，冲任失调。
治法：益肾调肝，活血调经。
方药：补肾活血调冲汤加减。
组成：生地黄20g，山茱萸15g，杜仲15g，菟丝子15g，巴戟天15g，香附15g，柴胡10g，丹参20g，当归15g，赤芍15g，龟甲10g，怀牛膝15g，山药15g，甘草5g。
10剂，水煎服。
二诊：2012年12月10日，服药后大便略稀，日2次，腰痛，倦怠乏力有所缓解，现正值经期第3天，经色黯，质黏稠，有少量血条血块。守上方，减丹参、当归，加炒白术15g。服法同前。
三诊：2013年1月5日，头晕消失，无明显其他不适感，体重81.8kg，舌质淡红，苔薄白，脉略滑。考虑月经将至，原方加益母草15g活血调经，水煎服。经期量多时停服。
四诊：2013年2月20日，现月经干净3天，自觉腰酸、黑棘皮征明显减轻，以加味育阴汤加减。组成：熟地黄20g，山茱萸15g，山药15g，杜仲15g，菟丝子15g，巴戟天15g，香附15g，丹参20g，白芍15g，鳖甲20g，怀牛膝15g，苍术15g，狗脊15g。
五诊：2013年5月27日，月经周期基本如期而至，各项化验指标恢复正常范围。嘱患者停服汤药，给予胎宝胶囊及育阴灵丸，用陈皮泡水送服，并坚持锻炼减肥，避免过度紧张，用此法坚持6个月，月经恢复正常。
按语
PCOS主要表现为月经稀发或闭经、无排卵、不孕、多毛、肥胖及双侧卵巢囊性增大，根据其临床表现，归属于中医学“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”范畴。中医学认为“肾主生殖”，肾气充盛，天癸产生，冲任通盛，月经按时来潮，故能有子，临床女子经、孕、胎、产疾病多从肾论治，肾精不足，不能上荣清窍，濡养四肢，故出现平素腰酸痛，倦怠乏力，头晕。肾虚日久，母病及子，引发肝郁之症，故出现心烦易怒等症，舌脉为肾虚肝郁典型之征。治疗上以益肾调肝、活血调经、条畅冲任为治疗大法，方中生地黄、山茱萸、杜仲、菟丝子、巴戟天为补肾填精之要药，而菟丝子、巴戟天现大多药理研究表明具有补充雌孕激素样作用；香附、柴胡、丹参、当归、赤芍、怀牛膝，具有疏肝解郁、活血调经之功，龟甲为血肉有情之品，填精血、益肝肾。全方共奏益肾疏肝，活血调经之功。
五、子宫肌瘤
子宫肌瘤为妇科常见的良性肿瘤之一，多见于育龄期妇女。根据临床表现，子宫肌瘤属于中医学癥瘕、癥积、积聚等范畴。蓝青强教授师从医、执教40余年，今将其经验整理如下。
［证治用药心得］
1.从气血论治
子宫肌瘤属中医癥瘕类疾病，瘀血阻滞为其主要病机，中医临床治疗多以活血化瘀、散结消癥为其主要治法，充分掌握气血之间的关系，治疗可事半功倍。蓝老临床多以行气药配伍活血之品，行气与活血并重，甚至行气药的运用重于活血，而绝少直接攻逐瘀血，因气为血之帅，血为气之母，气滞则血滞，气行则血行，气机调畅，瘀血渐消渐散，可达四两拨千斤之效。如担心瘀血顽固难消，一味攻逐瘀血，急于求成，反而耗伤正气，气虚血瘀更甚，欲速而不达，适得其反。
女子以肝为先天，肝司疏泄，以柔和为顺，如情志伤肝，以致肝失疏泄，气机不畅，先为气滞，渐致血瘀。蓝老认为女性常因忧思、悲怒等七情之伤，导致肝失调畅，气机郁结；胞宫产生月经、孕育胎儿，月经的定期藏泻与肝的疏泄功能密切相关，血气运行不畅，余血未净，瘀结胞宫，日久形成肿块，子宫肌瘤为慢性器质性病变，气滞血瘀为子宫肌瘤的基本病机。血瘀源于气滞，气滞因于肝郁，治疗时本着治病求因，始终紧扣这一基本病机，疏肝理气，活血化瘀。
蓝老认为，瘀血内阻是子宫肌瘤的基本病理因素，“瘀血”既成为病理产物，表现出特有的临床证候：瘀血留滞，结为瘕积，故下腹部出现肿块，正如王清任在《医林改错·膈下逐瘀汤所治症目》中说：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”血瘀气滞，气机不利，不通则痛，故小腹作胀或隐痛；瘀血内阻胞宫占据血室，两精不能相搏，而致不孕；瘀血阻滞，新血不得归经，或瘀血郁而化热，热迫血行，故见子宫异常出血，或见月经量多，或经期延长，或淋漓不净，经色紫黯有块；长期月经过多或经期延长导致失血伤阴耗气，出现气血两亏，症见头晕乏力、面色萎黄、气短懒言、小腹下坠等一派虚象。中医学认为，久病多虚，机体正气不足，加上长期失血，阴血亏虚，气随血耗，又加重气虚，可见子宫肌瘤的生长发展也是不断损伤正气的过程。气虚无力行血，又加重血瘀，使瘀结更甚，如此反复，终致虚实错杂。
经期注重经血通畅，用理气止痛、活血化瘀止血之药，如小茴香、川楝子、乌药、延胡索、益母草、蒲黄、五灵脂等，若失血量多可加桑螵蛸、海螵蛸、大黄炭、炮姜炭、仙鹤草等止血。其中大黄炭与炮姜炭，一寒一热，一走一守，涩而不滞，动而不烈，通涩并举，是治疗瘀血内阻、崩中漏下之良药。益母草配伍仙鹤草，活血止血，动静结合，是经期临近，或经行不畅，又恐经来妄行不止之佳品。
2.顺周期论治
子宫肌瘤为胞宫之病变，蓝治疗本病，善于顺应子宫的生理特性，有规律地进行治疗。肾气盛，天癸至，肝藏血与疏泄协调，冲任应之，月事乃下。蓝老认为，经后至经前期，胞宫聚冲任之血而藏，气血渐旺，宜行气化瘀消癥，攻逐病邪；行经期经血由满而泻，气血骤虚，每多虚多瘀，病理特点为排经不畅或出血太过，注意养血化瘀，既不留邪亦不伤正。
3.遣方用药，消补结合
“消”有两层含义：一是消癥散结促使包块消散；二是消食化积以消其滞。《济阴纲目·积聚癥瘕门》中载有“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。”蓝教授除用浙贝母、橘核等消癥散结外，常选山楂、鸡内金、莪术等消食化积、活血消癥之品。山楂不仅为消化油腻肉食积滞之要药，且具行气散瘀之效，《本草纲目》谓其“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血痛胀”；莪术油则能直接抑制、破坏肿瘤细胞，诱导细胞凋亡，抑制肿瘤血管生成，增强机体自身的免疫功能。“补”则为顾护正气、扶正培本，以健脾益气为主。蓝教授认为子宫肌瘤的形成非一朝一夕，用药当以岁月求之；正气本虚，活血化瘀、软坚消癥及消食类药物长期使用，又有损伤正气之虞，故在攻邪同时，要调理脏腑功能，调动机体防御机制，促使整体功能的改善，消补结合，以收标本兼治之效，临证多选用黄芪、白术、茯苓、何首乌等。实验表明黄芪、白术、茯苓能提高机体的免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖及转移。
4.视体质论治
蓝老认为，气滞血瘀为子宫肌瘤的基本病机，但临床可见不同患者的体质差异佷大，在围绕基本病机论治的同时，须根据不同的体质确立个性化的制法，方能收到好的疗效。按体质的虚实分，有素体肝郁，气滞血瘀，壅阻胞宫之邪实证，亦有虚实夹杂证，又可分为素体脾虚致肝郁，瘀结胞宫兼痰湿之因虚致实证，或肌瘤阻滞，冲任不固之因实致虚证。实证行气化瘀消癥，虚实夹杂者攻补兼施，根据体质情况及虚实的孰轻孰重，确定先攻后补还是先补后攻，峻攻少补还是重补缓攻，亦或攻补齐施，须临证时加以权衡。
5.合理膳食，防治之要
在服药的同时，宜清淡饮食，少食肥甘厚味及红枣等补品，多进食富含纤维素的水果及蔬菜。高纤维素和低脂肪饮食可能通过改变粪便菌群和减少雌激素的肝肠循环，降低血清中雌激素水平，低脂饮食也会减少雌激素的摄入。故在诊治的同时，蓝教授常交代患者要少食牛肉、羊肉、狗肉、蜂王浆、虾、蟹、老火汤等发物，同时注重情志的调节。
6.用药特点
蓝老治疗子宫肌瘤，用药特点如下。
① 用药平和，顾护脾气 肝之郁，多横逆犯脾，故见肝之病，当先实脾气。蓝老喜用柴胡疏肝散、越鞠丸、柴平散，理气的同时有健脾和胃之功，如有纳呆积滞，更选用鸡内金、山楂健脾散结消癥之品。
② 活血兼顾养血 因本病病机以血瘀为主，应选用活血之品，而《灵枢·五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血。”因此蓝老治本病喜用养血活血之类，如桃红四物汤、鸡血藤等，活血而不伤正。如血虚明显，更用逍遥丸、仙鹤草等补虚化瘀。
③ 顺应周期，循序渐进 癥瘕之形成，多日久渐结，癥瘕之消散，不能骤攻，只可缓图，并按月经周期有规律地进行。蓝老治疗本病，平时以疏肝理气、活血消癥为主，经期则以养血活血、行气化瘀为主。药物的选用，理气药轻症者用柴胡、香附，重者用乌药、沉香、郁金，再甚者用天师栗。活血药一般从桃红起用，轻者选失笑散、三棱、莪术，重者用石见穿、白花蛇舌草、刘寄奴，更甚者酌用大黄、土鳖虫、炮穿山甲。根据患者出血多少、体质强弱、症状改善程度循序渐进地调整药物，不急躁冒进地攻坚散癥，使瘀血消散的同时，减少耗损。总而言之，蓝老着重整体功能的调整，避免了虚虚之戒，软坚散结而不伤正。
［验案］
1.验案1
许某某，34岁，于2014年6月26日初诊。
主诉：少腹隐痛时作两月，带下黄白相间，情志抑郁，月事常衍后。末次月经时间：5月28日。今年4月B超示子宫肌瘤：子宫峡部前壁19mm×11mm低回声区。舌淡红，苔薄白，脉细弦。
辨证：肝郁气滞，冲任不和，瘀血成瘕。
治法：疏肝理气，活血调经。
选方：柴胡疏肝散合桃红四物汤出入。
柴胡10g，香附10g，泽兰10g，丹参15g，当归10g，赤芍、白芍各10g，川芎10g，熟地黄15g，失笑散（包）20g，茺蔚子10g，桃仁、红花各10g，鸡血藤30g，莪术10g，台乌药10g，沉香3g。
7剂，水煎服，一日两次。
7月6日二诊：月经愆期未至，伴胸闷神疲。上方加三棱10g，土鳖虫10g，益母草30g，改丹参为20g，7剂。
7月13日三诊：月经仍未至，乳胀明显，原方加卷柏10g，王不留行15g。7月14日月经来潮，量多，7天净。此后继守原法疏肝理气，化瘀消癥，根据月经周期调整用药。月经逐渐规律，带下量减少。10月7日复查B超：子宫峡部前壁回声不均，继续治疗数月。2015年4月10日B超示：子宫肌层回声均匀，未见明显异常，子宫肌瘤已完全消失，嘱患者每半年复查B超。
2.验案2
罗某，45岁，2014年5月16日初诊。
主诉：妇检发现子宫肌瘤3个月。患者月经周期规则，5～7天/30天，量多，有血块，色暗，痛经（-）。5月3日末次月经，量多。患者3个月前体检发现多发性子宫肌瘤，B超提示：子宫浆膜下肌瘤较大者5cm×4cm×4cm，另有数个较小肌瘤，直径1～2cm。患者经期如常，唯自觉月经量较前增多，余无明显不适。恐肌瘤增大，求中药治疗。诊见：舌暗、苔白少津，脉弦细。
中医诊断：癥瘕。蓝老认为，该患者年逾六七，肾气渐衰，肝火旺盛，瘀阻胞中。
治拟平肝清热，化瘀软坚，消癥瘕。
处方：牡蛎、白花蛇舌草各30g，党参、丹参各20g，黄芪、半枝莲、菝葜（铁刺苓）、鬼箭羽、紫草、石见穿、夏枯草各15g，山楂、三棱、莪术各12g。
每天1剂，水煎服。
复诊：服药后无不适。蓝老以上方加减治疗4个月，患者服药后经血中血块明显减少。复查B超：肌瘤较大者缩小至3cm×3cm×2cm，另数个小肌瘤B超下不明显。
按语
《医宗金鉴·治诸积大法》曰：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。”该患者年逾六七，肾气渐衰，肝火偏旺，宜攻补兼施，治以清肝益肾，软坚消瘤。方中用牡蛎、夏枯草、菝葜（铁刺苓）、石见穿、山楂、三棱、莪术活血化瘀、消癥散结，其中牡蛎、夏枯草、紫草、白花蛇舌草是治疗围绝经期子宫肌瘤的要药，可促其尽早绝经、减少经量、缩短经期；如月经期经量多，可酌加桑螵蛸、海螵蛸、大黄炭、炮姜炭、益母草、仙鹤草等止血。全方共奏平肝清热、化瘀软坚、消瘕之功。
六、乳腺增生
乳腺增生属中医“乳癖”的范畴。中医认为，乳房在生理上与冲任二脉关系最为密切。早在宋代对“乳癖”就有记载，并且指出其发生与冲任失调有关。《疡医大全》引陈实功言：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也。”说明乳癖这一疾病与冲任失调和肝气郁结有着密切联系。历代医家也留下了宝贵的治疗乳腺增生病的经验。蓝教授结合自身多年来的临床治疗经验，苦研医籍，提出调摄冲任为治疗乳腺增生的根本方法。在遣方用药中，蓝教授结合自身长年临证对乳腺增生的独特认识，拟定了调摄冲任、疏肝活血的基本方，用以调节女性性轴功能。
［证治用药心得］
1.冲任失调与乳腺增生的联系
任脉调理阴经气血，为“阴脉之海”，主胞胎；冲脉为“十二经脉之海”，有调节女子月经及孕育的功能。冲任同起于胞中，两脉相搏，任脉之气布于膻中，冲脉之气上散于胸中，共司乳房之发育、生长、衰萎。宋代陈自明《妇人大全良方》有云：“凡妇人三十六种病，皆由子脏冷热，劳损而挟带下，起于胞内也。是故冲任之脉，为十二经之会海。”蓝教授认为冲任失调可影响以肾为中心的肾—天癸—冲任性腺轴的功能，经脉血海该充盈而未满，该疏泄而不畅，经前经期气血聚于冲任，壅滞于乳络而乳痛加剧，经后血海空虚，乳痛稍减，但血脉凝滞，经久不散，结块不消。可见冲任二脉损伤，百脉逆乱，病变峰起，变化莫测。
2.调摄冲任法
乳房为阳明胃经所司，乳头为厥阴肝经所属，肾主先天之精，受五脏六腑之精而藏之，注于冲任而主乎天癸；肾精所化之气谓之肾气，肾气不充，亦或肝肾不足，天癸涸竭，气血虚弱，冲任二脉空虚，气血运行不畅，致气滞血瘀。故蓝教授认为补益肾气、温肾助阳、调摄冲任为治疗乳腺增生之法。而冲任无脏，隶属肝肾之脉，故蓝教授认为应从辨冲任与肾、肝、脾、胃、气血之间的关系入手，临证当从补肾益气、疏肝理气、健脾和营、活血化瘀等多途径调摄冲任法治疗乳腺增生病。
用于冲任失调而致乳癖者，表现为月经紊乱，量少色淡，经行天数短暂或淋漓不尽或已绝经、闭经，心烦易怒，腰酸无力，足跟痛，精神倦怠，失眠多梦，乳胀腹痛，经期尤重，舌质淡红、苔少，脉沉细弦。辨证为肾虚肝郁，冲任失调。基本方：柴胡、当归、白芍、鹿角霜、仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天、菟丝子。本型多见于绝经期妇女。失眠多梦者，加首乌藤、远志；口渴便秘者，加玄参、天花粉、肉苁蓉、南沙参；经期少腹痛、腰痛、经少有血块者，加益母草、桃仁、红花以活血调经。
3.舒肝解郁法
用于肝郁气结而致乳癖者，表现为情志郁闷，心烦善怒，两侧乳房刺痛或胀痛，乳房肿块随情志波动而胀大，乳房胀痛也随之加重，常常涉及胸胁部及肩部，月经前胀痛加重，行经或经后期症状缓解，兼有胸闷气短，失眠多梦，舌淡苔白，脉沉缓或细涩。辨证为肝郁气结，乳络阻滞。基本方：柴胡、橘叶、青皮、郁金、香附、赤芍、白芍、川芎、丹参、莪术、王不留行、川楝子。本型多见于青春期或病程较短者。经前胀痛明显或有痛经、闭经者，加生蒲黄、五灵脂；经后期见有肝血虚者，加女贞子、墨旱莲；血虚失眠者，加熟地黄、何首乌、远志；肿块明显者，加浙贝母、玄参、生牡蛎、鬼箭羽；纳差倦怠，舌苔厚者，加焦山楂、焦麦芽；心烦善怒，口苦者，加牡丹皮、栀子。
4.化痰祛瘀法
用于肝郁痰凝，气血瘀滞而致乳癖，表现为性情急躁，经前期乳房胀痛或刺痛。单侧或双侧乳房可有肿物，质地坚韧，边界不清，月经愆期，行经不畅或伴有瘀块，舌黯红或青紫或尖边有瘀斑或舌下脉络粗胀、青紫，舌苔腻，脉涩、弦或滑。辨证为肝郁痰凝，气血瘀滞。基本方：柴胡、橘叶、青皮、半夏、浙贝母、芥子、瓜蒌、赤芍、白芍、丹参、莪术、山慈菇、夏枯草、白术、茯苓、王不留行。本型多见于青壮年妇女。若有面色萎黄、纳呆、身乏倦怠，脾虚甚者，加党参、山药；若行经有血块、痛经、舌质紫黯甚者，加炮穿山甲、川芎、三棱。
5.制方用药经验
蓝教授强调乳癖治疗处方当以温和为贵，慎用寒凉药物，不然使乳房结块质硬不消。故临证常选用仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、肉苁蓉、鹿角片等补肾温阳、调补精血、充盈冲任的药物。临证有时可见患者口干欲饮、舌红苔少、口腔溃疡等阴虚症状，蓝教授提出亦慎用甘寒养阴药品，当适当辅以生地黄、生何首乌、天冬等养阴补肾的药物，宗阴阳互根互用，以达燮理阴阳，阴平阳秘之目的。一些报道淫羊藿（仙灵脾）、肉苁蓉、鹿角等具有类似性激素作用，能明显提高动物下丘脑多巴胺含量而抑制垂体泌乳素的分泌，而研究证明雌二醇、孕酮、促黄体生成素和泌乳素等激素在体内的失衡可导致乳腺增生。现代药理研究也证实，温阳药大多有性激素样作用，具有促进性腺器官发育，调整不平衡性激素等作用，故对乳腺增生有直接防治作用。经药理实验证明，鹿角可减轻大鼠的乳头红肿，乳腺小叶、腺泡、导管增生现象，且不同程度地降低血清中雌二醇、孕酮、睾酮、LH，升高垂体泌乳素，提示鹿角对大鼠乳腺增生有明显的治疗作用。
6.特殊疗法
运用壮医外治法——刮痧针挑排毒疗法治疗乳腺增生症。
（1）刮痧 壮医刮痧的总原则是从上到下，由里到外，不得逆刮。
① 刮背部 先用轻刮法从上到下刮督脉20～30次或以出痧为度，再用重刮法刮双侧膀胱经区域，20～30次或以出痧为度。
② 刮胸胁部 用轻刮法，先刮任脉，自上而下刮20次左右或以出痧为度，再自上而下、由里向外刮到腋正中线，以轻刮法刮20～30次或以出痧为度。
③ 刮腹部 用轻刮法从上到下、由里到外刮15～20次/刮板区。
④ 刮上肢 先刮上肢外侧，从上到下刮上肢外侧15～20次/刮板区；再刮上肢内侧，从上到下刮上肢内侧15～20次/刮板区。
⑤ 刮下肢 先刮下肢外侧，从上到下刮20～30次/刮板区或以出痧为度，再刮下肢内侧，亦是从上到下刮20～30次/刮板区或以出痧为度。
（2）针挑
① 治疗器具 不锈钢缝衣针（针长以5～8cm为宜）、无菌棉球、75%酒精、灭菌橡胶手套。要求针尖端正不偏，锐利适度，整个针体均没有锈蚀和弯折。
② 取穴 取肝俞、肾俞、大肠俞、膻中、曲池、合谷、内关、足三里、三阴交、天枢、阿是穴、痧疹点、痧斑点。蓝教授认为“痛处藏奸”，非常注重阿是穴的应用，但凡阿是穴必会重挑。
③ 操作步骤 一般用右手拇、食、中三指头捏距针尖3～4cm处，无名指在针尾上部支撑和调节运针。针体应按不同的针挑手法，以15°～35°角度下针为宜。针尖挑到皮下纤维后，以无名指轻压针尾上部，然后针尖向上挑起，慢慢摇摆针体，将皮下纤维挑出；每个挑针点务必挑尽纤维。如挑出的纤维较多而不易挑断时，可用小刀割断，随挑随割，直至挑尽该区皮下纤维。
［验案］
1.验案1
张某某，女，31岁，2014年5月13日初诊。
主诉：患者双侧乳房间断性疼痛3年。双乳痛以经前为甚，呈胀痛，可放射到双胸胁部、肩背部，心烦易怒，失眠多梦，纳食少，二便调。月经提前，经量少。查体：双侧乳房外上可触及片状肿物，右侧为3cm×3cm大小，左侧约为4cm×2cm大小，质地软，有触痛。双腋下未触及肿大的淋巴结，双肩部活动自如，舌红苔薄白，脉弦细。彩超检查示：双乳腺腺体结构紊乱，全腺体弥漫性增厚，回声欠均匀，右乳腺腺体增厚2.2cm，左乳腺腺体增厚2.3cm，未见占位，双腋下未见淋巴结肿大。诊断为双侧乳腺增生病。
诊断：乳腺增生。
证属肝郁气结，乳络阻滞。
治以舒肝解郁，活血散结法。
方药：柴胡、青皮各12g，橘叶、郁金、香附、川芎、莪术、王不留行、川楝子、片姜黄、赤芍、白芍各15g，炒酸枣仁、首乌藤（夜交藤）各30g。
14剂，每日1剂，水煎服。经期停服。
二诊：患者双乳房疼痛明显减轻，双乳外上限肿块缩小，纳眠佳，本次月经未见提前。效不更方，上方去炒酸枣仁、首乌藤（夜交藤），加浙贝母15g、生牡蛎20g，加强软坚散结作用。再服14剂。
三诊：双乳疼痛已消失，双乳外上肿块消失，诸症俱除。彩超复查示：双侧乳腺腺体组织未见紊乱，双侧厚度均为1.2cm，无异常发现，临床治愈。嘱患者经前服用上方1周，巩固疗效。随访半年未复发。
2.验案2
李某，女，38岁，2013年8月25日初诊。
主诉：患者双侧乳房疼痛2月，以左乳为甚。患者经前乳房胀痛，性情急躁，月经错后10天左右，有少量血块。查体：双乳对称，左乳房可触及片块状增厚，舌黯红、边有瘀点、苔腻，脉弦细。乳腺彩超提示：双侧乳腺增生，左乳明显。
诊断：乳腺增生。
证属肝郁气结，乳络阻滞。
治以舒肝解郁，活血散结法。
方药：柴胡、橘叶、赤芍、白芍各12g，青皮9g，半夏10g，浙贝母、川芎、莪术、夏枯草、白术、茯苓、王不留行各15g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：患者左乳房疼痛减轻，稍有胃脘部不适。效不更方，上方加川楝子、山慈菇各15g，加强行气散结功效。再服14剂，月经期停服。
三诊：双乳疼痛均消失。乳腺彩超复查提示：双侧乳腺未见异常。嘱患者再服上方7剂，以巩固疗效。随访3个月未复发。