第五节 消化系统疾病
一、腹泻
腹泻是消化系统疾病的一种常见症状，也是某些全身性疾病的一种症状。健康人每日解成形便一次，粪便量不超过200g。腹泻指排便次数增多，＞3次/日，粪便量增加，＞200g/天，粪质稀薄（含水量85%）；腹泻超过4周，即为慢性腹泻。慢性腹泻是临床常见病及多发病，西医学认为，该病多见于肠道感染，也可见于全身性疾病，病因复杂，可由炎症、溃疡、肿瘤、细菌、原虫感染等所致，如：慢性痢疾、肠结核、慢性肠阿米巴病、溃疡性结肠炎、克隆病、放射性肠炎、小肠吸收不良等；也可由肠功能紊乱、消化系统外疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等所致，病程长，病情迁延难愈。
慢性腹泻属中医“泄泻”的范畴。《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄。”《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”蓝老师认为，慢性腹泻的病位主要在脾胃与大小肠，病因主要是湿邪过盛，而有兼寒兼热之不同。在病机方面，除脾胃虚弱、湿注大肠外，与肝气郁结和肾阳不足亦有密切的关系。在治疗上重视脾肾两脏，一般多从健脾或固肾入手，结合患者具体病情，予以不同的处理。治法方面，蓝老师推崇明代李士材《医宗必读·泄泻》提出的治泻九法，认为李氏治泻九法有实用价值，并在临床上把这九法加以扩充，即渗利、升提、清凉、甘缓、酸收、固涩、健脾、温肾、平肝、消导、化瘀以及攻逐法，临证时或一法独使，或数法同用，取得较好疗效。
［分型论治］
根据其病因病机，蓝教授在临床上常将慢性腹泻分为脾虚湿盛、脾肾阳虚、肝旺脾虚、寒热错杂四型论治。现将其对于慢性腹泻的分型治疗介绍如下。
1.脾虚湿盛，重在健脾化湿
蓝老师认为，慢性腹泻主要在于脾胃虚弱，运化功能失常，湿邪内生，清浊不分，直走大肠而为泄泻。慢性腹泻多以脾虚之证最为常见，尤以中焦虚寒者居多，脾虚与湿邪互为因果，互相影响。《内经》指出：“湿胜则濡泄”“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥恶湿，湿邪停滞最易导致腹泻，腹泻又会引起脾虚，两者互为因果，故导致腹泻久久不愈。脾虚湿盛的慢性腹泻，常见大便溏薄，时轻时重，或夹黏液，稍进油腻食物或生冷食物则便次增加，伴见腹胀腹痛、肠鸣、倦怠乏力、面色无华，舌淡苔白腻，脉细弱。
对于脾虚湿盛腹泻的治疗，治宜健脾化湿，和中止泻。证属脾胃虚弱，通化无权者，蓝老师常用参苓白术散或资生丸加减。常用药物为：党参、白术、茯苓、淮山药、薏苡仁、白扁豆、莲子肉、肉豆蔻、诃子、神曲、山楂。
湿邪过盛，大便为水样者，老师常选用胃苓汤或藿香正气散加减。常用药物为：苍术、白术、厚朴、陈皮、茯苓、薏苡仁、紫苏梗、藿香、神曲。
2.脾肾阳虚，温补脾肾为要
慢性腹泻以脾虚为本，日久不愈，多累及肾，而年老体衰，肾阳不足，命门火衰不能温暖脾土，脾肾阳虚则慢性腹泻更加顽固，缠绵难愈。脾肾阳虚的慢性腹泻，临床多表现为：腹痛肠鸣，大便完谷不化，或五更作泄，畏寒肢冷，腰膝酸软，口淡不渴，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。对于脾肾阳虚慢性腹泻的治疗，宜健脾温肾、固涩止泻。蓝老师多应用参苓白术散或附子理中汤加四神丸加减。其基本方药为：党参、白术、苍术、茯苓、干姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、诃子、薏苡仁。
3.肝旺脾虚，治宜柔肝健脾
脾胃的正常运化有赖于肝胆的正常疏泄，凡情志失调或忧思恼怒过度，肝郁不舒，往往影响到脾胃的运化功能，脾失健运则腹痛作泄。肝旺脾虚型的慢性腹泻，腹痛、泄泻每因情绪波动诱发或加重。患者多伴有胸胁胀闷，嗳气食少，喜太息，或急躁易怒，舌淡红或舌质偏红，苔薄白或微腻，脉弦。此类腹泻多与精神因素有关，多见于肠功能紊乱或结肠激惹综合征患者。
对于肝旺脾虚引起的慢性腹泻，治宜柔肝健脾、调畅气机，方用痛泻要方加味。其基本方药为：白芍、白术、防风、陈皮、木香、苍术、车前子、茯苓、柴胡、枳壳、香附。蓝教授常常会在此基础上根据常见随症加减，口苦口干加黄芩、石斛；反酸嗳气加吴茱萸、黄连、川楝子；食欲差加谷芽，量大至30g。
4.寒热错杂，宜平调寒热
蓝老师指出，脾胃升降失常、寒热互结于中焦，遂成寒热错杂之慢性腹泻，临床上多见于肝胆病、胰腺疾病引起的腹泻。寒热错杂之慢性腹泻，常表现为大便溏泄，肠鸣，腹部痞闷胀满，嗳腐吞酸，口干口苦，进冷食则腹痛泄泻，小便黄，舌淡红或红，苔黄腻，脉弦滑。
对寒热错杂之慢性腹泻的治疗，治宜辛开苦降、平调寒热。方选半夏泻心汤或乌梅丸化裁。其基本方药为：半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、大枣、甘草、枳壳、薏苡仁、淮山药等。
此外，蓝老师认为顽固性慢性腹泻又称久泻，乃由急性腹泻失治、误治，迁延而成，其病机与肝脾肾三脏功能失调有关。多表现为脾胃虚弱，久病及肾，导致脾肾阳虚。由于多脏同病，虚实相兼，寒热错杂，常用温肾健脾、固肠止泻之法，自拟健脾温肾止泻方为基本方治疗顽固性慢性腹泻，常取得很好的疗效。
健脾温肾止泻方
党参20g，白术15g，茯苓15g，淮山药20g，薏苡仁20g，白扁豆20g，补骨脂10g，诃子10g，肉豆蔻10g，神曲20g，焦山楂15g，木香10g，白芍20g。
素体虚弱、形寒肢冷者加附子、炮姜；大便带有黏液或大便中红白相间者，酌加黄连、黄芩；腹泻较甚，伴有腹痛者加罂粟壳。本方对慢性结肠炎之腹泻效佳。对慢性非特异性溃疡性结肠炎亦可应用，一般酌加蒲黄炭、白及。本方由参苓白术散合四神丸加减变化而成，方用党参、白术、茯苓、淮山药健脾益气；薏苡仁、白扁豆健脾化湿；神曲、焦山楂消食和胃；补骨脂温肾补火以生土；诃子、肉豆蔻固肠止泻；白芍柔肝和脾，缓急止痛止泻；木香醒脾行气。全方共奏温肾健脾、固肠止泻之功效。
按语
在治疗时应病证结合，深化遣方用药，使治疗的针对性更强。如糖尿病腹泻，根据现代药理研究，在辨证的基础上加降糖的中药，如丹参、石斛、玄参、苍术，加强控制血糖，患者的腹泻症状往往能得到很快改善。在治疗的同时，应叮嘱慢性腹泻患者遵循健康的生活方式，起居有时，睡眠充足，寒温适宜，避免过度紧张与劳累；饮食上宜少食多餐，避免进食辛辣刺激性食物以及易过敏的食物。腹泻在临床可见于各个年龄阶段，小儿腹泻多因肺脾肾先天稚弱，青壮年腹泻以湿热蕴于中下二焦为主，老年腹泻常常多虚多郁，多伴有基础病如胃肠道疾病、糖尿病、肿瘤等，所以治疗腹泻辨证论治与现实基础结合也有一定的必要性。
二、消化性溃疡
消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。消化性溃疡最多见于胃、十二指肠部位。消化性溃疡以上腹痛或不适为主，其主要临床特点：病史可达数年或十余年，呈周期性发作，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛，腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。中医学普遍认为消化性溃疡病属于中医的“胃脘痛”“痞满”“腹痛”等病证范畴。
［辨病辨证要点］
中医认为消化性溃疡主要是由于外感六淫，饮食所伤，七情刺激，劳倦内伤，导致脾胃虚弱，肝胃不和，从而升降失常、损伤肠胃，久而成病。消化性溃疡的发病主要是五脏六腑失调所致，与脾、胃、肝、肾关系密切，认为脾胃虚弱是消化性溃疡发病与复发的根本因素。其辨证要点如下。
1.辨肝胃不和
情志不舒，肝气郁结，过于疏泄，横逆中焦，脾气亏虚，胃失和降，以致消化功能紊乱。蓝老认为，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，则可见胃脘胀痛，两胁胀闷，遇情志不遂则加重，情绪抑郁或烦躁易怒，喜太息，胸闷，食少，泛吐酸水，舌苔薄白，脉弦。常用药物：柴胡、芍药、枳壳、白术、茯苓、郁金、薄荷等。
2.辨脾胃湿热
临床表现有胃脘痛，烧灼样疼痛，同时伴有恶心呕吐，口苦口黏，无食欲，伴泛酸，舌苔腻微黄，脉弦滑。治疗药物：青皮、陈皮、牡丹皮、白芍、黄连、栀子、石斛、佛手、甘草等。
3.辨气滞血瘀
临床表现为多发胃痛，固定位置针刺或刀割样疼痛，疼痛固定不移而拒按，疼痛在进食后加剧。常用治疗药物：丹参、砂仁、郁金、蒲黄、枳壳、延胡索、当归、香附、浙贝母、海螵蛸（乌贼骨）等。
4.辨脾胃虚寒
临床表现为持续胃脘隐痛，喜热怕冷，暖胃或按压后疼痛缓解，饥饿痛进食后缓解，呕吐清涎，精神症状疲乏，面色暗淡，大便溏薄，舌淡，脉细弱。常用药物：黄芪、桂枝、白芍、白术、吴茱萸、丁香、郁金、小茴香、炙甘草等。
5.辨胃阴亏虚
临床表现为持续胃脘隐痛伴灼热感，饥不欲食，食后胀闷不舒，口燥干渴，五心烦热、小便短赤、大便干结，脉细数。治疗药物有沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子、白芍、佛手、石斛等。
［证治用药心得］
蓝老师认为，消化性溃疡发病机制复杂，目前消化性溃疡的治疗目标是解除症状、促进愈合并防止溃疡复发。中医治疗该病应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。
1.抑制胃酸分泌，促进溃疡面修复
消化性溃疡主要是胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的自身消化所致，是胃黏膜侵袭因素及防御因素失衡的结果。胃酸分泌过多、黏膜保护功能下降，是溃疡病特别是胃溃疡发生的主要原因。现代研究显示，海螵蛸能收敛止血、制酸止痛；枳实能破气消积，促进胃排空，减少胃酸分泌；香橼皮、木香、延胡索（元胡）具有疏肝理气之功，能够抑制胃酸的分泌，减少对溃疡面的侵蚀；黄芪具有补气生血、托毒生肌的功效，能够促进溃疡面愈合；白及能消肿生肌、收敛止血，加快溃疡面愈合。蓝教授认为治疗本病应从肝、脾、胃着手，脾为后天之本，主运化，消化性溃疡多为脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停致使郁久化热，湿热中阻，胃气上延，脾气不升所致，气滞是影响胃气通降，形成消化性溃疡的关键。处方用药上常用柴胡疏肝散、加味左金丸加减等。
2.抗幽门螺杆菌
幽门螺杆菌是引起胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜淋巴组织样淋巴瘤的主要致病因素。其寄生于胃部，定植于胃窦黏膜的上皮细胞，并且能渗透到胃窦上皮及胃表面黏液层间的间隙内，其能阻碍胃酸抑制胃泌素的作用，引发溃疡。蓝教授常运用半夏泻心汤加减治疗幽门螺杆菌，半夏泻心汤能够保护胃黏膜，促进胃黏膜修复，减少毒力因子的损害及调节胃内菌群，从而起到抗幽门螺杆菌的治疗作用，半夏泻心汤有效成分黄连素能改善胃黏膜炎症细胞浸润程度。根据现代临床药物研究，黄芩、黄连、金银花、穿心莲、白花蛇舌草、大黄、鸦胆子、蒲公英等清热解毒药能提高抑菌作用。
［验案］
1.验案1
王某某，女，45岁，职员。初诊2015年9月15日。
主诉：反复上腹部疼痛3月余，加重1周。
病史：患者自述3个月前进食生冷食物后出现腹痛，呈隐痛，空腹尤甚，进食后可缓解，泛吐清水，喜热饮，无放射痛，无发热、畏寒，无呕鲜血等其他不适，病后曾多次就医，胃镜提示胃溃疡（A1期），予雷贝拉唑、康复新液抑酸、护胃等对症处理，但症状反复出现。近1周以来，上述症状加重，伴反酸嗳气，神疲乏力，大便溏薄。故来本院求诊于中医，症见：腹部隐痛，反酸嗳气，乏力，大便溏薄，舌淡，脉细弱。
中医诊断：胃痛。
辨证：脾胃虚寒型。
治法：温中健脾，和胃止痛。
处方：黄芪建中汤加减。
方药：黄芪15g、桂枝10g、白芍15g、生姜10g、煅瓦楞子15g、海螵蛸15g、枳壳15g、半夏10g、紫苏梗15g、茯苓15g、延胡索（元胡）10g、大枣10g、甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：患者诉腹痛有所减轻，手足得温，但仍有恶心反酸、口干不适，继续予前方去桂枝，加吴茱萸6g、石斛15g、麦冬10g。
10付，日一付，水煎服。
三诊：自诉腹部疼痛明显好转，一般情况尚可，为巩固病情，防止病情复发，继续予上方10付，嘱患者平素生活宜规律，忌食生冷、辛辣食物，三餐定时定量，防止溃疡复发。
按语
本病病久则虚，症见腹部隐痛，空腹尤甚，泛吐清水，喜喝热饮，大便溏薄。蓝教授认为本病由于脾胃虚寒，胃阳被遏，同时伴有饮食失宜、情志内伤等因素，导致脾胃运化失常，气血运行不畅，不通则痛，方中黄芪益气扶正，桂枝、生姜温中祛寒，白芍、甘草、大枣缓中止痛，海螵蛸、煅瓦楞子具有抑酸作用，半夏、枳壳、紫苏梗、延胡索、茯苓行气散结。在本方基础上可随症加减，中气下陷者可加升麻、柴胡等；呕血便血者，加地榆炭、白及、三七粉等。
2.验案2
陈某，男，68岁，退休，初诊2015年12月10日。
主诉：反复上腹疼痛2月余，加重1周。
病史：患者自诉既往有慢性胃炎10年，近2月余无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈阵发性灼痛，进食后明显，偶有反酸、嗳气，无呕血，无放射痛，无发热，无口干口苦等其他不适，病后曾至医院就诊（具体用药不详），症状未见明显好转。近1周以来，上述症状反复出现，为进一步治疗，遂来本院中医门诊就医。症见：腹部隐痛，偶有反酸、嗳气，舌质暗红，苔黄，脉弦。
中医诊断：胃痛。
辨证：痰瘀阻滞。
治法：活血化瘀，行气止痛。
处方：失笑散合丹参饮加减。
方药：黄芪15g、太子参15g、当归15g、白芍15g、丹参15g、蒲黄10g（包）、五灵脂15g（包）、砂仁10g、木香10g、延胡索（元胡）10g、甘草6g、香附10g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：自诉腹痛症状有所缓解，仍有反酸、嗳气不适，守前方加吴茱萸6g、煅瓦楞子15g、生牡蛎15g，10付，日1付，水煎服。
三诊：自诉上述症状明显减轻，但目前身感疲乏，口干，食欲差。予处方：
黄芪30g、太子参15g、当归15g、白芍15g、丹参15g、砂仁10g、木香10g、延胡索（元胡）10g、香附10g、白术10g、茯苓15g、山楂15g、谷芽15g、石斛15g、知母10g、甘草6g、大枣10g。
上方予14付，日1付，水煎服。
按语
胃痛日久不愈，久病多瘀，瘀血阻络，气血运动不畅，故可见胃脘灼痛，食与瘀并，故食后疼痛尤甚，脾胃受损，胃失和降，胃气上逆，则见嗳气、反酸不适。蓝教授认为患者为老年男性，病史长，脾胃之气运行迟滞日久，由气及血，由经入络，气血俱病，络道不利，而致瘀血内阻。气滞则血不行，气虚则无以推动血行，久则入络，血瘀胃脘，脉络损伤。方中黄芪、太子参益气扶正，当归、白芍补益气血，蒲黄、五灵脂活血祛瘀，通利血脉，丹参活血化瘀，木香、砂仁、延胡索（元胡）、香附行气止痛，甘草调和诸药。在本方基础上可随症加减，兼有寒凝者，加吴茱萸、干姜；偏热者，加黄连、栀子、郁金等；兼有痰湿者，加半夏、瓜蒌、厚朴等。
三、便秘
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，周期延长；或周期不长，但粪质干结排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅，依赖泻药且用量逐渐增大；可伴少腹胀急、神倦乏力、胃纳减少。从中医角度看便秘既是一个病，同时也是一个症。它可单独出现，还可是其他疾病当中的一个症状。总之有某种或多种病因影响到了大肠，使其传导失司，造成糟粕不能按时排出。其中津液气化再吸收致数日一行而便秘。中医学对便秘认识历时已久，在古典医籍中就有“大便难”“大便秘塞”“脾约”“不更衣”“阳结”等病名。西医学认为，药物性便秘、功能性便秘、器质性便秘、肠易激综合征、手术后便秘等皆属该病范围。
［辨病辨证要点］
便秘之诊断根据如下。
① 包括以下两个或两个以上症状：至少25%的排便需努挣；至少25%的排便为硬粪块；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少25%的排便需手助排便；每周排便少于3次。
② 不用泻药软粪便少见。
③ 不符合肠易激综合征的诊断标准。
④ 诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。
⑤ 结肠传输实验：标志物口服72h后排出少于20%，弥漫分布于全结肠或聚集在左侧结肠及乙状结肠直肠区。中医认为，便秘的病因主要有肠胃积热、气机阻滞、阴寒积滞、气虚阳衰、阴亏血少；本病病位在大肠，并与脾、胃、肝、肾密切相关；邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常是便秘的基本病机。其辨证要点如下。
1.辨寒与热
热秘者可见大便干结，小便短赤，面红心烦，或有身热，口干口臭，腹胀或痛，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。冷秘排便艰涩，小便清长，面色
白，四肢不温，喜温恶寒，腹冷或痛，腰背酸冷，舌淡或胖，脉沉细或迟。
2.辨气秘
气秘者可见排便困难，大便干结或不干，嗳气频作，胁腹痞闷胀痛，舌淡红，苔薄腻，脉弦。
3.辨气虚与阳虚
气虚便秘者可见大便不干燥，有便意，但是排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡、苔白，脉弱。阳虚便秘者可见面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸软，舌质淡，苔白或苔腻，脉沉迟或沉弦。
4.辨血虚与阴虚
血虚便秘者可见大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸健忘，唇舌色淡，脉细涩。多见于病后、手术后、妇女生产后及年老体弱之人。阴虚便秘者可见大便干结如羊屎状，艰涩难行，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，或伴有心悸，颧红，失眠，眩晕，腰膝酸软。
［证治用药心得］
蓝老师认为，便秘有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗便秘应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。
1.热秘证
由于肠胃积热，或热病余邪未清、热盛津伤，津伤便结是导致热秘证的主要病机，因此泄热导滞、润肠通便是热秘证的治法关键，临床实践和药理试验证明，不少泄热通便的药物可以显著改善便秘，如大黄、芒硝、芦荟、枳实、厚朴、番泻叶等，临床可以随证选用。
2.冷秘证
因恣食生冷，或外感寒邪，或过服寒凉导致寒邪凝滞，腑气不通是导致冷秘证的主要病机，因此温里散寒、通便止痛是冷秘证的治法关键，可选用大黄、附子、细辛、干姜、枳实、蜀椒通便散寒，腹部疼痛者可选用芍药、甘草、木香、川芎等。
3.气秘证
情志失调，肝气郁结导致气机瘀滞、糟粕内停是气秘证的主要病机，因此顺气导滞、攻下通便是治疗气秘证的关键，临床可供选用的药物有大黄、乌药、沉香、槟榔、枳实、厚朴、香附等。若气郁日久，郁而化火可加用栀子、黄芩、龙胆清肝泻火；抑郁寡欢者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁。
4.气虚证
脾肺气虚，运化失职，大肠传导无力是气虚证的主要病机，因此补气健脾、润肠通便是治疗气虚证的关键，临床可选用黄芪、白术、人参、火麻仁、白蜜、大枣、山药等，若气虚下陷脱肛者，可加升麻、柴胡升提固脱。
5.阳虚证
阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力是阳虚证的主要病机，因此温阳通便是治疗阳虚证的关键，临床可用肉苁蓉、牛膝、肉桂、附子、当归、升麻、泽泻、枳壳、白芍等。
6.血虚证
血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩是血虚证的主要病机，因此养阴润燥、滋阴通便是治疗血虚证的关键。临床可选用当归、熟地黄、川芎、白芍、何首乌、枸杞子、玄参等，若兼见气虚，可加党参、白术、黄芪。
7.阴虚证
燥热伤津，阴津不足，肠道失去濡养是阴虚证的主要病机，因此滋阴补肾是治疗阴虚证的关键。临床常可选用如熟地黄、山药、枸杞子、麦冬、黄精、桑椹、山茱萸等。
［专病专方］
蓝老师治疗便秘，常采用自拟的便秘方。
组成：决明子20g，莱菔子20g，乌药10g，枳壳15g，太子参20g，白术15g，柏子仁10g，莪术15g，百合15g，甘草6g。
功效：行气通便。
主治：气秘证，症见三四天一解便，大便干结，欲便不得出，腹胀满，按时微痛；伴胸胁满闷、口干，嗳气呃逆，舌红少津，苔薄白，脉弦。夜寐、食欲欠佳。
方解：本方从六磨汤化裁而来，方用太子参补气生津，莱菔子降气除胀消食，决明子、柏子仁润肠通便，枳壳理气消胀，莪术、乌药行气消积止痛，白术健脾益气，百合清心养阴安神，甘草调和诸药。本方攻补兼施，是治疗便秘的理想方剂。
加减：如气郁较甚者，可加厚朴、香附、柴胡以助理气之功；若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆清肝泻火；气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、赭石以降气止呕；七情郁结，犹豫寡言者，可加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；跌扑损伤，腹部术后，便秘不通，属于气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。
［验案］
李某，女，33岁，家庭主妇。初诊2014年5月5日。
主诉：便秘、腹胀1月余。
病史：患者因重大家庭变故于1个月前开始出现便秘，腹胀，两胁胀闷不适，肠鸣矢气，嗳气后腹胀可稍有缓解，精神、食欲、夜寐欠佳，小便正常。病后曾到本院门诊行无痛电子胃肠镜检查及腹部彩超检查，均未见明显异常。既往体健。
刻诊：便秘，腹部轻压痛，两胁胀闷不适，舌红少津，舌苔薄白、脉弦。
中医诊断：便秘。
西医诊断：功能性便秘。
辨证：肝郁气滞型。
治法：疏肝解郁，顺气导滞通便。
处方：自拟方加减。
柴胡15g、合欢皮15g、莱菔子15g、乌药10g、枳壳15g、太子参15g、白术15g、莪术10g、百合10g、甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：患者便秘好转，守上方出入，加黄芩、白芍。
处方：柴胡15g、合欢皮15g、莱菔子15g、乌药10g、枳壳15g、太子参15g、白术15g、莪术10g、百合10g、黄芩10g、白芍10g、甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
三诊：患者便秘、腹胀、胁部不适症状基本消失，给予柴胡疏肝散原方长期服用。
处方：柴胡15g、陈皮15g、香附12g、川芎12g、白芍10g、枳壳10g、炙甘草5g。
30付，日1付，水煎服。
按语
便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的病证。便秘是药物性便秘、功能性便秘、器质性便秘、肠易激综合征、手术后便秘等的统称。便秘是消化系统疾病中常见的症状，临床上也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。凡肠胃积热、气机阻滞、阴寒积滞、气虚阳衰、阴亏血少等皆可导致便秘；便秘之人多素有内热、气郁、津血亏虚、气虚、阳衰等。本方10味药中，柴胡、合欢皮疏肝解郁，莱菔子降气消食，枳壳理气消胀，乌药、莪术行气消积止痛，白术补气健脾，太子参补气生津，百合清心养阴安神，甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气，消积除胀的功效。蓝老认为：对于便秘属于气秘证的患者若是无器质性改变可以长期服用小剂量柴胡疏肝散使得肝气得以条达；择药不可动辄大黄、芒硝、番泻叶等苦寒攻下之品，临床治疗便秘，应做到辨证求因，并尤应重视气机升降对大肠传导作用的影响，治疗以调畅气机、益阴养血润燥通便为要。
四、痢疾
痢疾是指邪毒蕴结肠腑脂膜，气血凝滞，化腐成脓，致传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，具有传染性的一类疾病，以夏秋季多见。从中医角度看，感受外邪与饮食不节是本病的两个重要致病环节。本病病位在大肠，但与肺、脾、胃、肝密切相关。古人云：“实则阳明，虚则太阴”，即素体阳盛，邪从热化，素体阳虚，邪从寒化。中医学对痢疾认识历时已久，在古典医籍中就有“肠澼”“下利”“赤白痢”“脓血痢”“冷热痢”“休息痢”“时疫痢”等病名。西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等皆属本病范畴，临床可参照本病进行辨证论治。
［辨病辨证要点］
痢疾诊断的主要根据如下。
① 常见于夏秋季节，多有不洁饮食史，有传染性。
② 腹痛，里急后重，大便次数增多，便下赤白脓。
③ 急性期起病急，常伴有发热恶寒；慢性期则可反复发作，缠绵难愈。
④ 大便常规检查可协助诊断，肠镜病理可确诊。
痢疾的病因主要与暑湿酷热之毒及贪食生冷有关，但脾旺则不受邪，所以蓝老强调脾胃功能在痢疾发病过程中的重要性。本病病位在大肠，并与肝、脾、胃、肺密切相关。肝在志为怒，恼怒可令肝气亢盛或郁结，横逆犯脾致中焦运化不利、受纳失司。谷停为滞，水停为湿，日久化热，积滞湿热蕴结肠中，腑气不通，肠络瘀滞，血败肉腐而见腹痛、下利脓血。脾在志为思，长期精神紧张、思虑忧郁均可伤脾，致脾虚运化不利，湿停食滞，客于肠道，大肠传导失司，而致气血搏结，伤及脂膜血络，化腐成脓而发病或复发。肺在志为悲，或因悲伤过度，或因所欲不遂，而致肺气郁闭，气机升降失调，大肠传导失司，积滞内生，终致湿热、瘀血互结而发本病；邪滞大肠，脾胃水谷不运，湿热熏蒸，气血凝滞，化腐成脓，导致大肠传导功能失常是痢疾的基本病机。其辨证要点如下。
1.辨湿热痢
湿热痢者可见腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，常伴有肛门灼热，小便短赤，舌红苔腻微黄，脉滑数。
2.辨疫毒痢
疫毒痢者可见起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感明显，常伴有口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数，或脉微欲绝。
3.辨寒湿痢
寒湿痢者可见腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，常兼见脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味，舌淡，苔白腻，脉濡缓。
4.辨阴虚痢
阴虚痢者可见下痢赤白黏冻，或下痢鲜血黏稠，脐腹部灼热疼痛，虚坐努责，心烦，口干，舌红少津，苔少，脉细数。
5.辨虚寒痢
虚寒痢者可见下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，排便不爽，伴有食少倦怠，四肢不温，腰酸怕冷，甚或脱肛，舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。
6.辨休息痢发作期与缓解期
休息痢以时发时止，终年不愈为辨证要点，发作期可见腹痛，里急后重，大便夹有脓血，常伴有倦怠怯冷，嗜卧食少，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数；缓解期脾虚者可见腹胀食少，大便溏薄，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，舌质淡，苔白或腻，脉弱；寒热错杂者可见胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌红，苔黄腻，脉沉缓；瘀血内阻者可见腹部刺痛，固定不移，拒按，夜间加重，下痢色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
［证治用药心得］
蓝老师认为，痢疾有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗痢疾应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。
1.湿热痢
湿热蕴结，熏蒸肠道，气血壅滞，脂络损伤是导致湿热痢的主要病机。病性为实，为热，治以祛邪为主要原则，因此清热燥湿、调气和血是湿热痢的治法关键，临床实践和药理试验证明，不少清热燥湿、行气和血的药物可以显著改善病情，如黄连、黄芩、黄柏、木香、槟榔、当归、白芍、大黄等，临床可以随证选用。
2.疫毒痢
热疫毒邪壅盛肠道是导致疫毒痢的主要病机。由于其毒盛，传变最速，每易燔灼气血，故治非清解可比，需赖凉血之品，因此清热凉血解毒是疫毒痢的治法关键，临床可选用黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁、金银花、地榆等。
3.寒湿痢
因寒湿滞留肠中，气机郁滞是寒湿痢的主要病机，因此温化寒湿、调气和血是治疗寒湿痢的关键，临床可供选用的药物有桂枝、炮姜、陈皮、苍术、白术、槟榔、木香等。
4.阴虚痢
因阴血不足，湿热熏蒸肠道脂膜是阴虚痢的主要病机，因此养阴清肠是治疗阴虚痢的关键，临床可选用黄连、当归、白芍、麦冬、石斛等。若下痢鲜血黏稠、口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮、白头翁清热解毒，加牡丹皮、赤芍、槐花、墨旱莲凉血止血。
5.虚寒痢
因脾肾阳虚，阴邪独盛，气虚不固是虚寒痢的主要病机，因此温补脾肾、收涩固脱是治疗虚寒痢的关键，临床可用肉苁蓉、赤石脂、罂粟壳、干姜、人参、白术、茯苓、薏苡仁、白芍等。
6.休息痢
因湿热伏邪未除，复感外邪或饮食不当是休息痢复发的主要病机，因此温中清肠，调气化滞是治疗休息痢复发的关键。临床可选用人参、白术、干姜、槟榔、木香等；因久痢损伤脾胃，脾气虚弱，健运失职，清浊不分是缓解期脾气虚弱的主要病机，因此补中益气、健脾升阳是治疗脾胃虚弱的关键，临床可选用黄芪、人参、白术、炙甘草等；因久痢伤及厥阴，肝气横逆犯胃，久痢及肾，下焦虚寒是寒热错杂的主要病机，因此温中补虚、清热燥湿是治疗寒热错杂的关键；临床可选用乌梅、黄芩、黄连、附子、干姜、肉桂、细辛等；因久痢不愈，瘀血内阻，气血运行受阻是瘀血内阻的主要病机，因此活血祛瘀、行气止痛是治疗瘀血内阻的关键，临床可选用当归、川芎、桃仁、红花、延胡索、五灵脂、香附、枳壳等。
［专病专方］
蓝老师治疗痢疾，常采用自拟的止痢方。
组成：黄芪30g，金银花20g，太子参20g，枳壳15g，白术20g，茯苓20g，薏苡仁30g，白芍20g，紫苏梗15g，山楂15g，黄连10g，黄芩10g，地榆10g，甘草6g。
功效：理气健脾，清热燥湿。
主治：脾虚湿盛证，症见大便溏薄，有黏液、少许血液，伴神疲乏力，少气懒言，腹部隐痛，面色萎黄，纳差，舌质红，苔黄厚腻，脉细。
方解：本方从四君子汤化裁而来，方用黄芪、太子参补气健脾，白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，白芍、紫苏梗、枳壳理气柔肝止痛，山楂消食健脾，黄连、黄芩清热燥湿，金银花、地榆清热凉血止血，甘草调和诸药。本方攻补兼施，是治疗痢疾的理想方剂。
加减：如腹痛较甚者，可加延胡索（元胡）、香附、柴胡以助理气之功；若里急后重感明显，可加木香、槟榔调气；倦怠乏力者，可加仙鹤草、大枣；便血明显者，可加三七、茜草、五灵脂之类化瘀止血。
［验案］
杨某，男，61岁，农民。初诊2015年1月12日。
主诉：下痢赤白1月余。
病史：患者无明显诱因下于1个月前开始出现下痢赤白，白多赤少，每日10余次，里急后重，伴神疲乏力，少气懒言，腹部隐痛，舌质淡，苔厚腻，脉弦，纳差，精神、夜寐一般，小便正常。病后曾到本院门诊行无痛电子胃肠镜检查，肠镜病理提示：溃疡性结肠炎。既往体健。
刻诊：下痢赤白，白多赤少，里急后重，神疲乏力，少气懒言，腹部隐痛，舌质淡，苔厚腻，脉弦。
中医诊断：痢疾。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证：脾胃虚弱。
治法：理气健脾，燥湿止血。
处方：止痢方加减。
黄芪30g，金银花20g，太子参20g，枳壳15g，白术20g，茯苓20g，薏苡仁30g，白芍20g，紫苏梗15g，山楂15g，黄连10g，黄芩10g，三七10g，地榆10g，甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：患者大便次数明显减少，其余症状减轻，守上方出入，酌加三七用量。
处方：黄芪30g，金银花20g，太子参20g，枳壳15g，白术20g，茯苓20g，薏苡仁30g，白芍20g，紫苏梗15g，山楂15g，黄连10g，黄芩10g，三七20g，地榆15g，甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
三诊：患者下痢赤白，里急后重，神疲乏力，少气懒言，腹部隐痛症状基本缓解，给予止痢方原方长期服用。
处方：黄芪30g，金银花20g，太子参20g，枳壳15g，白术20g，茯苓20g，薏苡仁30g，白芍20g，紫苏梗15g，山楂15g，黄连10g，黄芩10g，地榆10g，甘草6g。
30付，日1付，水煎服。
按语
中医学将具有腹泻、腹痛和黏液脓血便表现的疾病统称为痢疾。痢疾在不同时期又有不同的别称，如“肠澼”“滞下”“久痢”等病名。痢疾是溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等疾病的统称。凡外感湿热、饮食不节、情志失调、过度劳累、先天禀赋不足等皆可导致痢疾。蓝老认为：痢疾为病以脾气虚弱为本，湿热邪毒为标，瘀血阻络贯穿疾病始终，寒热虚实的转化直接影响本病的转归与预后，所以本组方14味药中，以四君子汤化裁用黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾以固其本，黄连、黄芩燥湿解毒以治其标，地榆凉血止血，薏苡仁健脾祛湿，金银花解毒消痈，山楂健脾祛滞兼具活血化瘀之效，使瘀化滞除，则诸症向愈，调气则后重可除，本病患者以脾虚为本，行气不可过用峻猛的行气药物以免耗伤气血加重脾虚，紫苏梗、枳壳药性平和，行气之力较缓，白芍养血敛阴，甘草调和诸药。本方攻补兼施，是治疗痢疾的理想方剂。
五、胁痛
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状，其疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，有拒按者，亦有喜按者，常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。胁痛的病位主要在肝、胆。胁痛之病因病机实证为气滞、血瘀、胆火、湿热蕴结，导致肝胆疏泄不利，不通则痛；胁痛虚证则为肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，而成胁痛；无论何种疾病，凡引发以胁痛为主要临床表现者，均可参考本病证进行辨证论治，在西医学的多种疾病之中，如现代医学中急慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等疾病均表现以胁痛为主症。胁痛是肝胆等疾病常见的症状之一。
［辨病辨证要点］
胁痛之诊断根据如下。
① 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要症状，胁痛的性质常常表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点，多为拒按，间有喜按者，常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。
② 常伴有胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等肝脾不和症状。
③ 患者常有饮食不节、情志内伤、感受外邪、跌扑闪挫、劳欲久病等病史。
中医认为，气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛是本病的基本病机。辨治胁痛，首辨证候虚实，再辨在气在血，其辨证要点具体如下。
1.实证胁痛
（1）肝郁气滞型 症见胁肋胀痛，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，善太息，得嗳气则舒，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。
（2）瘀血胁痛型 症见胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。
（3）肝胆湿热型 症见胁肋胀痛，触痛明显而拒按，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
2.虚证胁痛
（1）肝阴不足 胁肋隐隐作痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，可伴头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。
（2）肝郁脾虚 症见胁痛隐隐，肝区不适感，伴纳呆，大便稀，面色淡黄，精神疲倦，舌淡红苔薄白，脉弦细。
［证治用药心得］
蓝老师认为，胁痛有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗胁痛应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。
1.实证胁痛
（1）肝郁气滞型 多因情志抑郁或暴怒气逆，导致肝气郁结，发为胁痛。如《金匮翼·胁痛总论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”，病性为实在气，治当以疏肝理气为主要原则，因此疏肝理气止痛是肝郁气滞证的治法关键。主方用柴胡疏肝散，疼痛明显者加延胡索、郁金、川楝子、香附、佛手以增强理气活血止痛之力；若兼见心烦急躁，口干口苦，尿黄，大便干，舌红苔黄，脉弦数，乃气郁化火之象，可酌加栀子、黄芩、龙胆等清泻肝胆实热之品。
（2）瘀血胁痛型 由于胁痛反复发作而致久病入络，或跌仆闪挫，致瘀血阻滞胁部络脉而成。如《类证治裁·胁痛论治》谓：“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚。”病性为实在血，治法以活血化瘀、理气通络为主。方选血府逐瘀汤，若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方用复元活血汤，酌加三七、乳香、没药增强活血化瘀、消肿止痛、化瘀生新之力。
（3）肝胆湿热型 多因湿热之邪蕴结肝胆，导致肝胆疏泄不利，而成胁痛。如《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。病性为实，治法以清热利湿、理气通络为主。方选龙胆泻肝汤，若便秘，状如羊屎，腹部胀满者，可酌加大黄、芒硝、厚朴以泄热通便存阴；伴有结石者，加用金钱草、海金沙、鸡内金、郁金即四金汤。
2.虚证胁痛
（1）肝阴不足 多见于劳欲过度，或胁痛日久，或他病伤及阴血者。如《景岳全书·杂证谟》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚”。病性为虚在血，治法以养阴柔肝为主，佐以理气通络。方选一贯煎，若两目干涩，视物昏花，可加大枸杞子用量，或加女贞子、菟丝子、桑椹加强补肾益阴；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加柴胡、黄芩、栀子。
（2）肝郁脾虚 常由气滞胁痛发展而来，久病不愈，日久损伤脾胃所致。治法：疏肝健脾止痛。主方用柴芍六君子汤。若肝郁气滞甚者，加香附、佛手、郁金、陈皮、枳壳以疏肝解郁；血虚甚者，加熟地黄养血；肝郁化火者，加栀子、牡丹皮；脾虚泄泻者加防风、白扁豆、薏苡仁、莲子肉。
［专病专方］
蓝老师治疗胁痛，常采用胁痛方。
组成：柴胡15g、白芍20g、白术20g、茯苓20g、陈皮15g、法半夏15g、太子参20g、香附15g、佛手15g、延胡索15g、枳壳15g、薏苡仁15g、仙鹤草30g、大枣20g、炙甘草6g。
功效：疏肝健脾，理气止痛。
主治：两胁隐痛，喜按，嗳气则舒，伴纳呆，大便稀溏，面色淡黄，精神疲倦，舌淡红苔薄白，脉弦细。
方解：本方从柴芍六君子汤化裁而来，方用柴胡、香附、佛手、延胡索、枳壳、白芍疏肝柔肝止痛，太子参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，陈皮、法半夏、薏苡仁健脾渗湿，仙鹤草、大枣补虚强壮。
加减：若气郁化火见口苦、失眠者，可加栀子、黄芩、生龙骨、生牡蛎、首乌藤（夜交藤）；若脾虚泄泻者，可加莲子肉、白扁豆、补骨脂；若见不思饮食、厌食油腻、腹胀者，可加木香、砂仁、山楂、神曲、麦芽、厚朴。
［验案］
张某，男，62，退休。初诊2014年4月12日。
主诉：两胁肋部胀痛1月余。
病史：患者1月前因家庭琐事暴怒后出现两侧胁肋疼痛，嗳气则舒，伴腹胀纳呆，口苦，大便溏薄，舌淡苔白厚，脉弦细。胃镜、肠镜未见明显异常，患者既往有胆汁反流性胃炎病史。
中医诊断：胁痛。
西医诊断：胆汁反流性胃炎。
辨证：肝郁脾虚。
治法：疏肝健脾，理气止痛。
处方：胁痛方加减。
柴胡15g、白芍20g、黄芩15g、白术30g、茯苓20g、陈皮15g、法半夏15g、太子参20g、香附15g、延胡索15g、枳壳15g、砂仁10g、麦芽15g、薏苡仁15g、合欢花20g、炙甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：上症稍减，无明显其他不适，守上方出入。
处方：柴胡15g、白芍20g、黄芩15g、白术20g、茯苓20g、陈皮15g、法半夏15g、太子参20g、香附15g、延胡索15g、枳壳15g、砂仁10g、麦芽15g、薏苡仁20g、合欢花20g、炙甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
三诊：胁痛、口苦、大便溏薄明显好转，守上方。
处方：柴胡15g、白芍20g、黄芩15g、白术20g、茯苓20g、陈皮15g、法半夏15g、太子参20g、香附15g、延胡索15g、枳壳15g、砂仁10g、麦芽15g、薏苡仁20g、合欢花20g、炙甘草6g。
30付，日1付，水煎服。
按语
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的一种病症。临床辨治胁痛，其治疗应着眼于肝胆，应当首辨虚实，再辨气血，实证宜理气、活血通络、清热利湿，虚证宜滋阴养血柔肝，因“不通则痛”“不荣则痛”的理论指导，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中均应适当配伍疏肝理气、利胆通络之品。
蓝老治疗胁痛尤其注重情志因素对本病发展及其预后的影响，在临床用药均会适当加入调畅情志的药物，如合欢花、玫瑰花、郁金、佛手等，且注意对患者不良情绪给予适当的宣泄和正确疏导。做到在辨证论治基础上结合现代医学知识，适当采用某些具有特定药理作用的药物进行辨病用药，做到标本兼治，如临床上，对于胆结石患者，以右侧胁脘及右背部疼痛为显，常配加四金散（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金）；急性胰腺炎患者，以左侧胁腹部疼痛为主，伴腹胀，大便干结，恶心呕吐，舌红苔黄，脉弦滑者，辨证属少阳阳明合病，常用大柴胡汤合金铃子散；慢性乙肝患者，转氨酶升高，常加虎杖、鸡骨草、田基黄、熊胆粉清热利湿；肝硬化腹水患者，轻者以右胁痛为主，伴腹胀，尿少，用二金汤加减，严重者参照鼓胀病治疗；伴黄疸明显者加用茵陈四苓散利湿退黄（或参照黄疸辨治）；肝癌患者，合用三甲散（生牡蛎、炒鳖甲、炮穿山甲）软坚散结消肿块等。
六、呃逆
呃逆，俗称“打嗝”，古称“哕”“哕逆”等，是膈肌不自主痉挛时发出的短促而响亮的声音，中医学认为，呃逆乃胃气上逆动膈所致，以气逆上冲、喉间呃呃、声短而频、难以自制为主要临床表现。《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。如《素问·宣明五气》谓：“胃为气逆、为哕”。《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”可见本病位在膈，病变的关键脏腑为胃与肺。本病的基本病机是胃失和降，胃气上逆动膈。通常将持续性痉挛超过48h未停止者，称为顽固性呃逆，多发生于有器质性疾患的患者，严重影响患者的生活和休息。西医学中的胃肠神经症、胃炎、胃扩张、肝硬化晚期、脑血管病、胃食管术后等其他原因引起膈肌痉挛者，皆可参考本病进行辨证论治。
［辨病辨证要点］
呃逆诊断的主要根据如下。
① 临床表现以喉间呃呃有声，声促而频，令人不能自止为主症。
② 常伴有胸膈痞闷、胃部嘈杂灼热、嗳气、情绪不安等症状。
③ 多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素，起病较急。
中医认为，寒气犯胃、饮食不当、情志不和、正气亏虚皆可引起呃逆，呃逆的病机关键除与胃气上逆动膈有关外，尚与肺之肃降、肾之摄纳、肝之条达密切相关。辨治呃逆，首辨证候轻重，再辨证候虚实，其辨证要点具体如下。
1.实证
（1）胃中寒冷 呃逆，胃脘冷痛，食欲缺乏，大便溏薄，小便清长，精神不振，胃寒肢冷，偶有胸胁闷胀不适，脉沉紧或弦紧，舌质淡或青，苔白或白滑。
（2）胃火上逆 呃逆，脘腹热痛或胃中灼热，食欲缺乏，多喜冷饮，便秘尿赤，面红身热，口干口臭，烦热不安，脉滑数或滑实，舌红，苔黄腻或黄燥。
（3）气郁痰阻 呃逆连声，胸胁胀满，脘腹胀痛，伴恶心嗳气，肠鸣矢气，头晕目眩，纳呆食少，或见素体肥胖，平时痰多，苔薄腻，脉弦滑。
2.虚证
（1）脾胃阳虚 呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面面色苍白，手足不温，食少乏力疲倦，大便溏薄，舌质淡或淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。
（2）胃阴不足 呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数或沉细。
［证治用药心得］
蓝老师认为，呃逆有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗呃逆应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。
1.实证
（1）胃中寒冷 进食过快、过饱，过食生冷，过服寒凉药物，致使寒气蕴结于胃腑，胃失和降，胃气上逆动膈而成此证。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”病性为实，治当以温中散寒为主要原则，因此温中散寒、降逆止呃是胃中寒热气逆的治法关键。主方用丁香散，若寒气较重，胸脘胀痛者，加乌药、吴茱萸、肉桂以增强散寒降逆之力；若兼见寒凝气滞，脘腹痞满，腹胀纳呆，可酌加枳实、厚朴、陈皮、砂仁等理气醒脾之品；呃逆频发者，加旋覆花、赭石、刀豆以理气降逆；若外寒致呕者，可加紫苏、生姜温胃散寒止呕。
（2）胃火上逆 过食辛热、煎炒及醇酒、厚味，或过用温补之剂，致燥热内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈而成此证。如《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃”。病性为实，治当清热和胃，因此清热和胃、降逆止呃是胃火上逆证的治法关键，主方用竹叶石膏汤。若腑气不通，痞满便秘者，加大黄、芒硝、厚朴、枳实等以增强通腑泄热之力，亦可再加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃逆自止；若兼见胸膈烦热，大便秘结，口干，可加用大黄、栀子、芒硝、黄芩、连翘、石斛、麦冬以泄热养阴通便。
（3）气郁痰阻 情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁横逆犯脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆夹痰动膈，而发为此证。如《古今医统大全·咳逆门》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”病性属实，治当顺气解郁，因此顺气解郁、降逆化痰止呃是气郁痰阻证的治法关键，主方用旋覆代赭汤。若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连清泄肝热以和胃；若胸胁刺痛，久呃不止者，可加赤芍、红花、桃仁、牛膝、枳壳、桔梗等加强活血化瘀；若痰浊较甚者，可加莱菔子、芥子、全瓜蒌等降气化痰之品。
2.虚证
（1）脾胃阳虚 饮食不节，或劳倦伤中，致使脾胃阳气受损；或素体阳虚，脾胃无以温养，升降失司，则胃气上逆动膈。如《证治汇补·呃逆》曰：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。”病性属虚，治当温补脾胃，因此温补脾胃、和中降逆是脾胃阳虚证的治法关键，主方用理中汤。若嗳腐吞酸，夹有食积者，加神曲、山楂、麦芽、鸡内金以健脾消食化滞；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加枳壳、香附、木香、陈皮、紫苏梗等加理气除满。
（2）胃阴不足 热病耗伤胃阴，或郁火伤阴，或辛温燥热之品耗伤津液，致胃阴不足，胃失濡养，气机不得顺降而上逆动膈。病性属虚，治当养阴益胃，因此养阴益胃、和胃止呃是胃阴不足证的治法关键，主方用益胃汤。若神疲乏力，气阴两虚者，可加太子参、白术、山药等益气滋阴之品；若日久不愈，久病及肾，出现腰膝酸软，五心烦热者，可加菟丝子、女贞子、沙苑子、山茱萸、黄精、牡丹皮、地骨皮等滋肾阴清虚热之品。
［专病专方］
蓝老师治疗呃逆，常采用呃逆方。
组成：柴胡15g、白芍30g、枳壳15g、法半夏20g、厚朴20g、紫苏梗15g、茯苓20g、生姜10g、太子参20g、旋覆花15g、赭石30g、丁香6g、柿蒂10g、甘草6g。
功效：顺气疏肝解郁，和胃降逆。
主治：呃逆连声，心情郁闷，胸胁胀满，伴恶心嗳气，舌暗，苔腻，脉弦。
方解：本方从四逆散合半夏厚朴汤及旋覆代赭汤化裁而来，方用四逆散及半夏厚朴汤调肝理脾，疏解肝郁，旋覆代赭汤降逆化痰，丁香、柿蒂温中降气，止呃逆，不论寒热虚实，临证均可适当配伍后应用，二药为治呃逆之要药，甘草调和众药。诸药相伍，使郁气解，逆气降，肝胃调和，升降有序，则呃逆自除。
加减：若气郁化火见口苦、失眠者，可加栀子、黄芩、生龙骨、生牡蛎、首乌藤（夜交藤）；若肝旺克土太过者，出现纳呆、腹胀、大便溏薄者，可加牡丹皮、栀子、夏枯草、黄芩、莲子肉、白扁豆；若见不思饮食，厌食油腻、腹胀者，可加砂仁、神曲、麦芽、厚朴。
［验案］
陈某，女，65岁，退休。初诊2015年4月28日。
主诉：反复呃逆2年余。
病史：患者2个月前因家庭琐事郁怒后出现呃逆，开始为间断性呃逆，后转为持续性呃逆，不能自行缓解，与进食无明显关系，伴反酸、嗳气，脘腹胀闷，咽部异物感，无恶心、呕吐等其他不适，苔白厚，脉弦。胃镜、肠镜未见明显异常，患者既往有胆汁反流性胃炎病史。
中医诊断：呃逆。
西医诊断：胆汁反流性胃炎。
辨证：气郁痰阻。
治法：疏肝解郁，和胃降逆止呃。
处方：呃逆方加减。
柴胡15g、白芍30g、枳壳15g、法半夏20g、厚朴20g、紫苏梗15g、茯苓20g、生姜10g、太子参20g、旋覆花15g、赭石30g、丁香6g、柿蒂10g、瓜蒌15g、甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：上症稍减，无明显其他不适，守上方。
处方：柴胡15g、白芍30g、枳壳15g、法半夏20g、厚朴20g、紫苏梗15g、茯苓20g、生姜10g、太子参20g、旋覆花15g、赭石30g、丁香6g、柿蒂10g、瓜蒌15g、甘草6g。
7付，日1付，水煎服。
三诊：呃逆、反酸、嗳气、脘腹胀闷、咽部异物感明显好转，守上方。
处方：柴胡15g、白芍30g、枳壳15g、法半夏20g、厚朴20g、紫苏梗15g、茯苓20g、生姜10g、太子参20g、旋覆花15g、赭石30g、丁香6g、柿蒂10g、甘草6g。
30付，日1付，水煎服。
按语
呃逆是以喉间呃呃作响，声短而频，令人不能自止为主要表现的一种病证。呃逆之作虽不离胃，但亦与其他脏腑密切相关，犹如《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”呃逆病因复杂，临证需四诊合参，“必伏其所主，而先其所因”，细辨清寒热虚实基础上，分别施予祛寒、清热、补虚、泻实之法，以求速愈患者之苦。而对于重危病症中出现的呃逆，急当救护胃气。蓝老在治疗呃逆，临证之中认为切不可见呃止呃，而应时刻牢记中医特色，即“整体观念”“辨证论治”，从五脏六腑而论，从寒热虚实而治，且极其注重情志因素的影响。